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中日两国慢性病防控策略比较及政策启示

作者:阅读数:2020-07-17

日本与中国是近邻,两国人民的遗传背景相对接近,生活方式相似,但两国经济发展程度不同,所采取的慢性病防控的策略和措施不同,疾病负担相差较大。本文比较两国慢性病防控体系及策略,有利于我们学习其经验,应用于我国慢性病防控实践。

1 日本基本情况

日本是高收入、高福利的发达国家,社会医疗保障体系比较完善。2014年日本人均国内生产总值(GDP)达36285美元,远高于中国的人均7575美元。日本人是全球肥胖率最低的人群,吸烟率亦较低。日本烟草产业公司公布的2014年全国吸烟率调查结果显示,日本男性吸烟率为30.3%,远低于中国;而女性吸烟率高于中国,为9.8%。由于人口老龄化严重,日本的首位死因是中风和冠心病等慢性病,约占总死亡的79%,但这些慢性病的患病率和死亡率均远低于中国人群。早在1999年,日本就以男性77.1岁、女性84.0岁的平均寿命名列世界第一。日本慢性病防控最显著的特点是注重一级预防。鉴于癌症、心脏病、脑卒中和糖尿病等好发于成人的慢性病与日常生活习惯密切相关,日本于1996年将成人病改称为生活习惯病,由此,日本慢性病防控从关注早发现、早治疗的二级预防和以疾病康复和社会回归为目的的三级预防转变为重视个人生活习惯改善及健康促进的一级预防。

2 中日两国慢性病防控策略比较

中日两国在慢性病防控策略和措施上的差异主要体现在以下几个方面:

2.1 日本基于法律实施慢性病防控

日本的慢性病防控基本是在法律框架下运行,这些法律均强调预防为主。早在1983年,日本就颁布《老年人保健法》,提出“40岁保健,70岁医疗的原则,强调老年人疾病的预防保健应从中年开始,规定年满40岁的国民均可免费享受建立健康档案、健康教育、健康资讯、健康诊查、医疗、机能训练和访问指导等医疗保健服务。其他系列法律也相继颁布和施行,不断补充和完善老年人医疗保健对策,如《介护保险法(2000年实施)》规定对65岁以上老年人实行生活机能评价及介护服务;《高龄者医疗确保法(2004年实施)》规定对40-74岁的国民实行特定健康检查;《健康增进法(2005年实施)》制定了国民健康增进的基本方针。特定健康检查和特定保健指导制度的实施也采取国家统一立法规定,地方自治体(市町村)具体实施的方式。在法律的保障下,日本的医疗保健服务逐渐由国家包揽型向地方分权型转变,使家庭和社区成为老年人保健实施的社会基础。

中国也正面临日益严重的人口老龄化以及慢性病高发的问题,但慢性病防控立法相对滞后,尚未达到应有的法制化程度。2009新医改以来,我国致力于构建以发展公共政策为主的慢性病防控体系,大大加快了慢性病防控立法的步伐,慢性病相关政策发文数量明显增加。2009-2014年颁布了99个国家级重要政策文件,超过以往的总和。目前,新出台了《食品安全条例》,控烟条例也在酝酿之中。中国需继续加快立法工作,明确卫生发展目标、公民健康权利以及各级政府在慢性病防控中的责任。

2.2 日本慢性病防控体系是横向合作架构,中国是自上而下的垂直管理方式

日本没有类似中国省(市)和区(县)疾病预防控制中心(疾控中心)的机构,慢性病防控采取国家统一立法规定,地方自治体(市町村)具体实施的方式。由医疗保险公司委托医疗机构或民间企业对40-74岁的投保人每年实施一次特定健康检查,根据体检结果,由基层保健专业人员针对不同的对象进行特定保健指导,呈现出一种横向合作的整体架构(图 1)。医疗保险公司的商业性质促使其特别重视慢性病的一级预防,以降低医疗总费用,获得最大收益。投保人的个人投保费用与其健康状况挂钩,激励其遵从特定保健指导,以降低投保费用。

中国慢性病防控的力量分散在医疗、疾控中心、健康教育和妇幼保健等机构,国家卫生健康委(原国家卫生计生委)、国家癌症中心、国家心血管病中心、各级各类学会等社团也承担着相应的任务,有着较为复杂的上、下级行政或业务指导关系(图 2)。慢性病防控的具体执行者是基层医疗卫生机构,即5-6万个社区卫生服务中心和乡镇卫生院以及几十万社区卫生服务站和村卫生室。这种自上而下的垂直管理模式有其上传下达的优势,在区、县层面形成了以基层医疗卫生机构为防控主体,区县疾控中心、综合医院为业务指导的慢性病管理模式。但是,在当前基层卫生机构专业人员缺乏,业务能力有待提高的情况下,如果各管理和业务指导部门不能明确厘清各自的责任和义务,容易造成基层医疗卫生机构重复工作、压力增加、效率不高、质量低的弊端。

图 1日本慢性病防控的横向合作模式

图 2中国慢性病防控体系

2.3 日本采取特定健康检查和特定保健指导防控模式,中国采用慢性病分级管理模式

20084月起,日本生活习惯病防控以特定健康检查和特定保健指导的模式进行。由医疗保险机构(国保和社保)对40-74岁的投保人,根据特定健康检查计划规定的内容,委托医疗机构每年实施健康检查,必检项目包括服药史、吸烟史、自觉症状、身高、体重、腰围、血压、肝功能、血脂、血糖和尿常规。与由劳动卫生法、学习保健法等规定的其他体检相比,特定健康检查优先,相同检查项目结果可用于其他体检,以节约医疗资源。医疗保险机构把体检结果报告单提供给居民。根据特定健康检查的结果,筛选出目标人群,由专业保健师对不同对象实施相应的保健指导计划。一般诊所即可实施特定健康检查和特定保健指导,由专职医生、专职保健师、专职营养师等有特定保健指导资格的人员进行。受检者可自由选择医疗机构,在定点医疗机构间形成竞争机制。为保障特定健康检查和特定保健指导制度的实施,日本法律明确规定了医疗保险机构的义务及使用者的权利和义务。

中国慢性病防控主要包括三个方面:慢性病及其危险因素调查和监测、一般人群健康教育和健康促进、高危人群分级管理。其中,对高危人群尤其是高血压和糖尿病现患病例的管理是我国慢性病防控的重点。以高血压分级管理为例,基本流程是获得社区人群的基本健康信息如高血压史、家族史、实验室检测、体格检查、治疗情况等,依据 WHO标准,将高血压患者筛选出来,建立健康档案,并依据《中国高血压防治指南》的要求,根据心血管病风险分层,将高血压患者分为一至三级,建立社区医生与心血管病专家共同参与的高血压社区分级管理模式,分别给予不同频度和强度的健康教育、血压测量和血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、眼底等医学检查以及行为干预、规范用药和随访等,并根据患者血压改变情况每年调整一次管理级别。可见,中国与日本模式的最大差异在于日本的特定健康检查和特定保健指导制度是针对所有40岁以上人群,而中国的慢性病分级管理针对特定慢性病的患者人群。

2.4 日本老年病防控有多部门及社会团体参与,中国尚在探索有效的多部门合作机制

健康日本21是日本2000年启动的第3次国民健康运动。健康日本21对日本全国制定了明确的目标和9个干预领域。为达成这些目标,日本规定中央和地方政府、相关机构和团体以及个体要共同努力,但各地区可根据自身情况选择适宜的干预活动。以日本茨城县(位于东京都东北)大洋村为例,65岁以上高龄者占全村人口比例约25%。多年来,村政府和保健科受困于村民的急剧高龄化和高额医疗费支出所导致的财政困难。为配合日本中央政府健康日本21的实施,村政府和保健科积极鼓励村民,特别是高龄者一起参加运动健康教室项目,运动教室的训练重点项目为步行、肌力训练和跨越障碍训练。参加运动教室的150位学员,每周上2次课,每次2时,每半年举行1次体能测试。根据行政与研究单位长期共同的观察、研究及追踪调查,最近一次体能测试发现,参加运动教室学员的平均年龄71 岁,平均体力年龄仅为58岁,医疗费支出每人每月为44167日元(约3500元人民币),低于一般人(未参加运动教室)每人每月93814日元(约7500元人民币)的医疗费支出。大洋村民的健康成绩表明,通过官方、产业、学术的合作以及社区的积极参与,改善健康的目标是能够实现的。

我国已认识到慢性病防控不只是卫生部门的工作,更需要全社会支持,涉及社会保障、卫生、财政、宣传、商业、教育、人事、立法和执法,以及农业和食品等多个部门。2012 年,原卫生部、国家发展改革委、财政部等 15 个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015 年)》,提出了多部门合作机制,规定了各有关部门的职责。全民健康生活方式的开展和慢性病综合防控示范区建设,促使覆盖地区进行了多部门合作机制的探索,有些地区成效显著。

2.5 日本注重基层专业保健队伍的建设,中国基层专业技术人员缺乏

在日本,医师、牙科医师、药剂师、产业医师、公共卫生保健师、营养师、运动指导师、心理指导师和护师等卫生专业人员均由国家实施统一认证制度,是公共卫生保健机构和营利性、非营利性组织中特定保健指导的执行者,在健康知识的传播和健康行为的指导上发挥着中坚作用。地方公务员中也有一定数量的公共卫生保健师、营养师、运动指导师等,专业化的政府工作人员保证了健康促进等需要一定专业技能的活动得以顺利开展。

中国慢性病防控在垂直管理模式下面临以下几个主要问题:疾控中心缺乏实践经验,对基层指导不足;医疗机构缺乏开展公共卫生职能的政策、人员、经费和有效的双向转诊制度;基层医疗卫生机构任务繁重,专业技术人员缺乏,服务能力较弱,患者管理质量不理想。分级诊疗制度的重建促使我国以基层医疗卫生机构为防控主体的慢性病防控模式正在快速形成,需要学习日本的经验,注重基层专业保健队伍的建设。

2.6 日本基于证据制定防控重点和评估防控效果,中国慢性病防控数据及利用有待提高

除依据国民健康保险规定对国民开展健康体检和个体保健指导外,日本还依据《健康增进法》的规定,对国民开展健康、行为和生活方式及营养抽样调查,建立数据库。调查结果有助于分析国民生活习惯病的流行趋势、行为危险因素流行现况,对生活习惯病防治成果及健康日本21”实施效果进行评价,列出地区差异,为下一步的干预工作提供决策依据。

中国已经建立起有效的传染病专报系统,但肿瘤登记系统只覆盖大约300个县区,心脑血管疾病登记系统刚刚起步;行为危险因素监测每3年开展一次,但信息的开放度和利用度仍显不足。因而,仍缺乏长期、高质量的基础调查数据和大规模的干预试验证据为政府提供决策依据,对已经实施的一些健康促进活动的效果也难以进行高效而准确的评估。

2.7 日本将慢性病防控渗透进日常生活,中国多采用运动式的防控宣传

作为面向21世纪的卫生新政策,健康日本21涉及日常生活习惯的方方面面,目标很详细且具有可操作性和持续性。中国在倡导健康生活方式时,常以项目的形式进行,采用运动式的宣传和干预,难以保证长期性和持久性。

3政策启示

与日本生活习惯病防控成效相比,我国尚存在不小的差距,需要学习日本等发达国家的慢性病防控经验,有效降低慢性病疾病负担。日本生活习惯病防控策略对中国慢性病防控的政策启示包括:

3.1建立健全慢性病预防和控制的法律法规

慢性病防控立法可使我国慢性病综合防治体系的建设、分级诊疗制度的重建和完善、慢性病防治中长期规划、医疗保障体系、医疗信息安全、医疗机构信息沟通及协作机制等均在法制化的框架下进行。

3.2建立高效的慢性病防控体系

我国目前正在重塑疾病分级诊疗制度,完善以社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为主阵地的慢性病服务模式。在此过程中,需借鉴日本的经验,建立慢性病防控的横向合作机制,充分发挥医院、疾控中心、社区以及保险公司的作用,将慢性病防控的重点逐渐转移到一级预防。

3.3建立多部门合作机制

高效的多部门合作机制有利于发挥全社会的力量,建立有利于健康的社会环境,使慢性病防控渗透进日常生活,将健康生活方式和理念融入个人的生活细节之中。积极推进将健康融入所有政策,把慢病防控效果作为政绩考核指标。

3.4积极开展慢性病及危险因素监测

我国迫切需要开展高质量的慢性病及危险因素监测,加快基层卫生机构的信息系统建设与完善,充分分析和利用数据,以了解人群健康影响因素动态,指导防控策略和措施的制定。

3.5注重培养慢性病防控专业人才

大力开展营养、运动、心理咨询等专业人员的培养和许可制度,充实到基层医疗卫生机构,参与实施行为危险因素干预,提高干预效果。

慢性病防控对我国的发展至关重要。据世界银行估计,2010-204030年间,中国如果每年能将心血管病死亡率降低1%,其累积经济效益就会相当于 2010年全国实际GDP68%,超过10.7万亿美元。相反,如果不能采取有效的应对措施,这些疾病负担势必会加剧中国人口老龄化和劳动力人口减少所造成的经济和社会影响。我国是大政府国家,慢性病防控成功与否的关键在于开发领导层,发挥政府在慢性病防控中的主导作用,方能采取切实有效的措施,有效降低我国慢性病的疾病负担。

本文摘自徐望红等《中日两国慢性病防控策略比较及政策启示》

杨金侠教授供稿

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