头部
外资项目
当前位置:首页 > 工作动态 > 外资项目

外资项目

慢病协同管理新实践--玉环模式

作者:阅读数:2021-01-11

一、工作背景

在本次席卷全球的新冠肺炎疫情中,多国研究显示,老年以及患有基础疾病的人群是疫情流行中最脆弱的人群。老年人群易感、病情危重、死亡率高,更加凸显了日常状态下加强慢病管理的重要性。慢性病作为终身性疾患,其所导致的病痛、伤残以及高昂的医疗费用不仅严重影响患者的生活质量,而且会带来沉重的社会和经济负担,已成为重要且急迫的公共卫生问题。在慢病防治工作中,重治轻防、健康管理意识薄弱、各部门缺乏沟通协调、经费投入不足、基层卫生机构与二级及以上医疗机构的服务未能协同和整合等依然是亟待解决的问题。因此,充分利用有效资源,补齐县域慢病管理这块短板,从根本上做好慢病防治管理工作,是摆在眼前的首要问题。

玉环市隶属浙江省台州市,是全国14个海岛县(市)之一。位于浙江东南沿海黄金海岸线中段。市域总面积2279平方公里,其中陆域面积378平方公里。截至2019年底,常住人口72.2万人,其中户籍人口43.66万人,下辖3街道、6镇、2乡,实现生产总值617.5亿元,财政总收入87.4亿元,其中地方财政收入53.9亿元,是全国经济百强县(排27位)。2019年度各类医疗卫生机构291家,其中医院9家、基层医疗卫生机构276家、专业公共卫生机构4家、其他机构2家;各类卫生技术人员3903人,其中执业(助理)医师1467人,注册护士1624人,实有床位2521张,按照常住人口计算,每千人口医生数、护士数、床位数分别为2.32人、2.57人、4.00张。2018年初在全省率先实体化运作“预防+治疗+康复”三位一体的健康共同体,组建玉环市人民医院健共体和第二人民医院健共体,实行集团化运作。

玉环市人民医院健共体集团成立于20185月,下设市坎门、大麦屿、玉城、芦浦、海山5家分院,集团有职工1686人,病床880。为提升整体慢病治理能力,集团坚持以人民健康为中心的理念,构建“预防+治疗+康复”三位一体的健康服务模式,着力补齐慢病治理短板,全力打造适合玉环当地发展的医防融合新体式,构建多部门协作的慢病管理闭环,为广大患者提供覆盖全生命周期的健康保障。截至2020年上半年,全市高血压、糖尿病患者规范管理率分别达85.66%86.23%,在管人群血压、血糖控制率分别达64.4%61.02%,提前实现浙江省2020年制定的将“两慢病”规范管理率稳定在70%以上,血压、血糖控制率稳定在45%40%的主要目标。

二、主要做法

(一)政府主导多方协作,健全慢病防控保障体系

强化政府保障机制建设。制定出台《关于全面深化健康共同体建设的实施意见》,建立健共体专项资金和统筹资金,投资7.9亿元实施市人民医院改扩建,在台州率先出台新采购100万以上医疗设备补助政策(补助50%),先后引进飞利浦DSA,西门子1.5T超导磁共振,启用全自动生化免疫流水线,推行区域“急救一体化”建设,目前集团建立的胸痛中心、卒中中心已通过国家认证。设立了高血压、糖尿病等慢性病防控项目专项资金,并向高血压患者免费发放药品。

强化“两员一中心一团队”机制建设,深度推进健共体集团内公共卫生和临床医疗、资源、服务、信息的四方融合。以疾控中心领导班子成员作为集团公共卫生专员,列席党委会和院长办公会,并参与重大公共卫生决策。公共卫生部定期召开公共卫生例会,同时,疾控中心定期召开防保例会,由此形成集团总院、基层分院和公卫机构会商议事机制。组建分院公共卫生联络员和公共卫生团队,实行日常工作检查、技术指导、业务培训的“联合、联动、联通”三联互动。联合开展重大疫情控制、突发公共卫生事件联动处置,加强公共卫生工作开展情况、推进进度的信息联通,共同做实做强公共卫生服务。

集团制定并出台“两慢病”(高血压、糖尿病)分级诊疗改革试点具体实施方案,以及分级诊疗、医保支付及保障等配套方案并开展了基线调查。成立慢病管理中心,探索县域医共体背景下高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中的“五病统管”模式。另外,根据全市当前癌症防治形势,计划在“两慢病”基础上升级为“三慢病”,纳入肿瘤管理模块,以规范化管理为抓手,注重肿瘤防治综合能力的提升,定期开展胃肠肿瘤早期筛查和适宜诊疗技术巡讲,积极探索对重点癌症的早期筛查、早期干预、有序分诊和网格化管理。通过对“三慢病”(高血压、糖尿病、恶性肿瘤)的全周期健康管理,促进慢性病危险因素预防与干预策略的实施,落实健康促进与综合防控措施,提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复的全程慢病管理服务,打造慢性病综合防控的玉环模式。

(二)以疾病地图为支撑,构筑医防融合的管理体系

创新启动疾病地图绘制工作,动态分析近五年市域内外住院病人病种、住院天数、医保支付情况等信息,建立区域疾病风险预判模型,精准规划医疗资源配置,针对性开展重点疾病治疗、慢病监测及早期筛查等工作。截至目前,针对区域内的高发病种,健共体集团总院设立胃肠肿瘤、创伤骨折、临床康复等专科临床诊疗中心14个。在基层分院先后设立全科和专科门诊、“两慢病”一体化门诊、呼吸病与康复联合病房。安排总院专家在基层分院坐诊,实行健共体内临床科室垂直化、同质化管理。总院专科医生参与签约团队出诊、慢病巡诊,实现高血压、糖尿病的诊疗“一站式”、管理“一体化”,吸引了更多患者愿意在基层首诊,初步建立起慢病医防融合的连续性服务和分级诊疗协同机制。2019年集团累计下沉医疗专家1277人次,接诊病人6万多人,提高了基层就诊率。市外住院患者同比减少近6000人,直接降低医保基金等支出约3000万元,县域就诊率同比提升9.21个百分点,大大减轻了群众就医负担,提升了群众就医体验。20201-9月,基层分院上转患者同比增长23.8%,健共体总院下转患者同比增长32.5%;基层分院就诊人次同比增加36%,提前达到“两慢病”改革试点中“两提高、两稳定、两下降”的改革目标。

(三)以信息化建设为抓手,提升健康服务效率

以健康信息化建设为抓手,全面推进医疗服务模式和院内就诊流程优化。集团全面整合卫生专网、卫生信息数据平台,打造全域远程会诊中心、心电中心、检验中心、影像中心、病理中心,形成检查“一张单”、读片“一张网”,实现“基层检查、中心诊断、结果互认”就医模式,避免了重复检查。云影像每年惠及17万多人次,预计年均节省医疗费用700余万元。今年集团又投入2500多万,启动集团信息化统一集成平台建设,促进临床诊疗和公共卫生数据平台的整合互通,实现数据互联汇聚,减轻基层分院资料收集的工作负担。

引入国家指南人工智能慢病管理系统(GDS),与电子健康档案互联互通,构建门诊助手、随访助手和慢病评估三大模块,对慢性病患者实施四级分类分层管理,推行医疗和健康“双处方”制度,即根据患者存在的主要健康问题,制定健康教育计划。搭建“基于互联网的县域慢病健康管理系统”,通过该系统,任何一家健共体总院、分院、村卫生室之间的慢病管理医生均可直接查看患者以往的就诊信息,并对高危慢病患者进行规范化疾病评估和诊疗。

推动医保、卫健、财政、市场监管等部门联动,搭建健共体医保智慧管理平台,建立药品、耗材、诊疗行为、病种结构、就诊机构、医保基金使用等六大基础数据库,实时监测定点医保机构信息、医保基金使用率、门诊均次费用等50余项指标,推进医疗专业数据、部门管理数据、服务机构业务数据互联互通。深化医保智慧管理平台数据分析,重点对均次费用、基金使用率、市域外就诊率、病种结构等指标进行跟踪和综合分析,自主研发医保、卫健、健共体总院、健共体分院多视角下的医保数据分析模块,动态掌握市域内诊疗情况、医保基金使用情况等,协助健共体集团进行科学控费和自我监管,提高医保基金使用效率。

(四)创新支付方式改革,建立多方获益的激励机制

在集团内推行门诊按人头付费,住院实行DRGs付费改革,以及实施RBRVS和奖励性补助等绩效分配制度。集团以高血压、糖尿病和慢阻肺等常见病多发病为抓手,推出“医疗延伸服务包”,将患者出院后的后续诊疗服务“打包”,由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理,探索基于健康共同体的慢病全程管理长效机制,既提升患者就医体验,也提高家庭医生的收入。

同时,创新“健康+”服务新模式,引进社会力量和社会资本(互联网、保险、银行)开展慢性病防治工作,变“被动医疗”为“主动健康”,探索建立商业健康险运行新模式。去年9月,“健康+金融”项目慢病管理计划产品正式推出,与一般的商业健康险不同,该险种不仅能赔付服务对象因高血压、糖尿病等住院产生的部分自费费用,还能使服务对象享受家庭医生专项服务、社工帮扶、互联网管理平台、健康检验/检测以及可穿戴设备等多项服务,并建立“保额与慢病计划浮动挂钩”的互动激励机制,引导居民转变健康观念,主动参与自我健康管理,逐渐养成健康的生活方式,降低高血压、糖尿病等慢性病并发症的发生,从而实现不住院、少住院的良性循环。自该项目实施以来辖区内高血压、糖尿病患者住院率下降43%,人均住院费用分别下降509元、718元。

(五)以绩效评价为导向,激发公共卫生管理活力

合理设置考核指标。充分发挥绩效考核“指挥棒”作用,每年开展健共体绩效评价考核和分院公共卫生考核。绩效评价考核指标包括专项指标(公立医院综合改革效果评价、医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革、县域医共体建设重点任务清单)、党建指标、基本公共卫生指标、中医药发展指标以及一票否决、扣加分指标,考核指标持续向医防融合、公共卫生、慢病管理倾斜。强化绩效评价考核结果的应用,其结果与健共体集团书记(院长)年薪制、集团员工薪酬分配、卫生资源配置、财政补助等直接挂钩,还作为医保基金结余分配的主要依据。

持续推进人事薪酬制度改革。按照“全员管理,人岗相适,统筹使用”的原则,从干部选任、员工流动、共享中心人员统筹三个层面进行人事改革。选派总院中层干部到分院任职,进一步推进集团管理同质化。借助省级医疗资源“双下沉、两提升”,推进城市医院—县医院—卫生院三级联动的医联体建设,让群众在家门口享受高质量的医疗服务,提高基层就诊率。开展分院人员使用情况动态管理,对分院“富余”人员予以流动,实现健共体集团人员统筹使用。明确健共体内部绩效分配办法,优化绩效工资分配比例,允许集团基层分院根据总院对其考核结果参考总院绩效考核发放50%-80%的奖金,建立总院与分院薪酬分配联动机制。

    三、总结

玉环市人民医院健共体集团被列为平战结合的慢病协同管理体系建设示范单位,说明慢病管理即将迈入多部门协同支持、慢病全流程协同共管、政府与社会资源协同参与的协同管理模式新阶段。建设平战结合的慢病协同管理体系,有利于形成患者、医院、医者、政府多方共赢的新局面。

一是提高服务水平,满足群众健康需求。家庭医生参与病人全程健康管理,建设联合病区、区域协同救治体系,促进基层医疗服务水平的提升,让基层群众在家门口享受到县医院同质化医疗服务。同时,引导居民转变健康观念,主动参与自我健康管理,逐渐养成健康的生活方式,从而实现不住院、少住院的良性循环。

二是信息互联互通,促进医防融合。通过慢病协同管理,完善集团信息集成平台、智慧医保监管、家庭医生路径系统等信息基础设施建设,促进临床诊疗和公共卫生数据的平台整合利用,让居民健康档案“活”起来,推动形成“预防+治疗+康复”三位一体的医防融合服务模式,群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务。

三是节约医疗费用,减轻群众负担。实施慢病协同管理,推广慢病防控“医疗服务包”,家庭医生与专科医生共同为患者提供健康服务,改善患者就医体验。转外就医病人减少,促进县域就诊率和基层就诊率明显提高,节约更多的医保资金,减轻患者和国家的医疗负担。

                             


安徽医科大学卫生管理学院 杨金侠供稿

 


底部

版权所有:国家卫生健康委项目资金监管服务中心

Center for Project Supervision and Management, National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China

西城区西直门外南路1号院2号楼18-19层(邮编:100044) 信箱:cps@nhc.gov.cn 电话:010-68791568 传真:010-68791570