欧洲DRGs的介绍：医院不同支付体系的共同目标（摘录）

    支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容，也是撬动医疗改革的重要杠杆，DRGs是我国当前推进的支付方式改革的重要形式。支付方式改革的效果主要取决于医保部门与医疗机构的协同程度，医疗机构对DRGs的认识与执行程度，直接影响DRGs的预期目标实现程度。北京大学肿瘤医院医保办主任冷家骅教授结合中国DRGs改革的进程，翻译了《欧洲DRGs——医院通往透明、高效、品质的必由之路》一书（人民卫生出版社2019年12月出版），旨在分析这些支付方式在不同医疗环境中的实施情况以及它们对效率和服务质量的影响。为了加深医保部门和医疗机构负责人对DRGs的理解，更好地推进DRGs的实施进程，公众号近期摘编了该书的部分章节（陆续发布），共项目地区的各位领导和同仁参考。

欧洲DRGs的介绍：医院不同支付体系的共同目标（摘录）

1导言

自1983年起，当法国联邦医疗保险采用疾病诊断相关组（DRGs）向医院付费时，基于DRGs的医保支付体系就在不同程度上成为医院付费和大多数高收入国家衡量医院活动的基础。虽然DRGs这个词在世界各地被广泛使用，但却有着不同的含义。一些国家，例如瑞典和芬兰，将DRGs主要作为衡量医院病例组合的一种评估方法，而在其他国家，如法国和德国，DRGs则被视为支付的同义词。一部分原因是因为在不同时代DRGs应用进程不同，另一部分主要原因则是因为不同国家根据其卫生系统的需要对DRGs进行了本土化。

本章第二节概括了不同欧洲国家使用DRGs的目的和期望，并通过描述医院首次使用DRGs到将其应用到医保支付的漫长过程，进而阐述DRGs的复杂性。因为基于DRGs的医保支付体系可能会产生一些非预期的结果，并且很难成为国际上唯一的支付方案，所以在许多国家这一进程备受争议（见原书第六章）。因此，第三节介绍了大多数国家原先按照项目付费和总额预付所使用的基本激励机制。在第四节则关注从开始使用DRGs和当下各国医院部门间框架结构的巨大差异，来说明本书的初衷，即阐述整个欧洲使用DRGs的相似性和差异性。

2引进和使用DRGs的期望和目的

    DRGs在国际上的使用基本都是基于相似的两大类原因：第一，这些国家应该增加医院服务的透明度（即对患者分类、测量医院产出等）；第二，基于DRGs的医保支付，即根据被治疗病例的数量和类型来支付医院的费用，从而激励医院内医疗资源的有效利用。另外，这两个因素有助于提升或至少是保障卫生服务质量。

    表1说明了各国引进DRGs的目的演变。有趣的是，早期采用DRGs的主要目的是为了提高医疗透明度（如葡萄牙和法国）。之后引入DRGs的国家（如荷兰和波兰），一般目的是以DRGs为基础向医院付费。

表1 DRG系统的引进年和目的

注：即使最初目的是以DRGs为基础的医院付费，多数国家也只在逐渐演变之后才开始这个过程。

    不同国家在不同的时间，通过不同的途径引进了DRGs，期初目的通常是对患者分类，后来也应用于医保支付方式。有的国家在较长的一段时间内使用DRGs的主要目的是为了患者分类和提高透明度（例如，在英国长达十年），以便在使用DRGs付费之前了解其分组逻辑。有的国家则在经过一个短暂的过渡期后就引入了DRGs付费（例如，爱尔兰于1992年引入DRGs，并在1993年首次用于预算分配）。

DRGs能提高透明度的原因是其可以将极多的但是独特的患者都集中到一定数量、具有共同特征的群组之中。通过对患者共性的资源利用和临床特征进行分组，DRGs就可以标化医院活动并且用于分析。例如，医院管理者和决策者可以在不同的医院或者医院各部门比较同样的DRG组内患者的住院时间、费用和质量。此外，因为分组时考虑了可测量的患者特征和医疗服务特征，如诊断和操作，DRGs还可以预估患者的医疗费用。因此，DRGs能促进绩效比较和标杆建立，同时有助于提高决策领域的透明度。特别是在原先使用总额预付作为主要支付模式的国家中，医院管理层几乎没有任何关于医生提供何种服务的信息。

在20世纪90年代末和21世纪初，一些引入DRGs的国家在以DRGs为基础向医院付费，对此十分关注。DRGs不仅公平地向供方支付了费用，而且还阻止了其不必要的服务提供，并鼓励其提供有效适当的医疗服务。在许多欧洲国家医疗费用日益增加的背景下，DRGs的付费体系与宏观经济公共政策范式相吻合，通过模仿以边际成本生产的产品市场，缓解财政压力并激励资源的有效利用（见原书第七章）。

20世纪80年代，葡萄牙成为欧洲第一个将DRGs付费应用于职工健康医疗保险的国家。近些年基于DRGs的医保支付在欧洲许多其他国家（如英国法国和德国）已经发展成为向医院支付的主要方式，目的就是为了提高效率、能动性和透明度；降低等待时间和住院时间；支持患者的选择；提高医疗质量鼓励医院之间的竞争。在瑞典和芬兰，DRGs被主要运用于提升医院服务计划和管理的透明度。

大多数国家都在采用本土化的DRGs。只有爱尔兰、葡萄牙和西班牙使用的是澳大利亚版本（AR-DRGs）或美国版本（AP-DRGs，CMS-DRGs）。也有许多其他国家是从国外引进分组系统，并将这些系统作为自主调整的起点（见原书第四章）。北欧国家（芬兰、瑞典和爱沙尼亚）情况特殊，他们决定合作并共享开发成果，设立了一套北欧通用版DRGs，以创建一个可根据具体情况再一步调整的NordDRG系统（原书第十六章），该系统可以作为一套多样化的DRGs体系，甚至可以进一步开发成一个泛欧统一的版本。

必须强调的是，无论：各国之前使用的哪种医保支付系统；以及他们的医院结构情况如何不同，都已经引用了基于DRG的医保支付系统。

3医院支付制度和激励措施

   在大多数国家，推动基于DRG的医保支付系统是为了激励医院改善其服务。在采用以DRGs为基础向医院付费前，各国使用无外乎两种医疗服务付费机制：按项目付费和总额预付。这些机制提供了一套专门区别于DRGs的激励制度。因此，为了更好地了解DRGs，首先就需要明确这些系统的激励机制以及医保支付所应该达到的目标。医保支付系统应鼓励提供者对需要护理的患者进行治疗，并提供足够数量的必要服务，同时考虑到服务的适当性和患者的预后（即质量）。最后，医保支付系统应均衡医疗行为和控费激励措施，从而提高效率，同时最大限度地减少管理工作量并最大限度地提高透明度。这说明了两件事：一是设计“好”的支付系统需要考虑到各个方面，即患者和医院，提供服务的医务人员，支付方，甚至可能是全社会的人；二是由于这种复杂性，不能期望支付系统在所有方面都是“最优”的。相反，所有支付体系都有各自的优势和劣势。表2总结了上述支付系统的优点和缺点。

表2 不同的医院支付体系及其优缺点

注：+/-:增加/减少 ；0:中性或不清楚的；技术效率定义，参见原书第七章。

3.1 按项目付费

    在美国和欧洲的一些国家（如爱沙尼亚），在使用DRGs付费之前，按项目付费方式是对医院资源配置管理的主要手段。按项目付费的费用金额直接反映出每个患者的实际费用。这种方法通常被供方认为是公平的或对自身有利的，至少包括他们成本价格——当然，更可取的是成本加利润。按项目付费为患者收治提供了强有力的激励机制，使之成为可以执行并可为每个患者提供大量的服务，从而确保那些治疗较复杂患者的医院得到足够的补偿。然而，这种支付方式可能会导致不必要医疗服务的产生，甚至会激励过度医疗，对患者的预后和服务有效性产生不利影响。此外，供方在一个单纯的按项目付费制度下（即没有预算限制），往往忽视支出成本因素，这也将导致服务效率低下。按项目付费的管理过程比较复杂，因为需要详细和最新的价目表，以及所有服务项目的记录和账单。此外，成本控制的唯一工具是价目表的详细说明，其详细列出了每个项目的单价。

3.2 总额预付

在欧洲，总额预付是个常见的方法，在引入DRGs付费之前被用于对亿元的资金分配。在总额预付制度内，支付者与医院之间就某一活动水平（通常根据病例数或床日数确定）进行固定支付，一般是在即将到来的一年，即“预付制”。在一些国际，总额支付是根据专业确定或调整的。总额预付在管理上很简单，并且由于其存在支出上限，可以有效地控制成本。然而，总额预付可能诱发医院不提供足够医疗服务的风险，导致忽视患者需求，甚至最终忽视健康预后。一些欧洲国家将其与按日付费相结合（例如德国）。此外，为了获得额外支付，医院往往也会通过延长住院时间来增加占床日。

按项目付费和总额预付为“医疗服务”和“费用控制”提供了相应的激励措施（表2）。由于过度医疗（按项目付费）或服务不足（总额预付）的内在动机，两者在确保医疗质量方面都存在问题。因此政策制定者被（首先在美国，后来在欧洲）DRGs付费所吸引，在按项目付费和总额预付之间寻求平衡点。

3.3  DRGs付费

DRGs这个术语在这里用来强调基于DRGs的支付。从理论上讲，基于DRGs的医保支付以增加病例的数量和减少每个病例的服务项目数量为激励手段。与按项目付费相比，DRGs鼓励医院将其服务提供限制在必要的范围内，与总额预付相比，DRGs鼓励医院治疗更多患者。就费用控制而言，基于DRGs的医保支付效果取决于哪种效应占优：或增加病例数量，或减少每个病例的服务项目数量。实际上，也取决于既往的支付方式；也就是说，从按项目付费向DRGs转变会导致成本控制，而从总额预付转向DRGs则不会。

如果DRGs不能充分控制患者群体之间的差异或组内医疗服务的差异，那么将导致对非常复杂的病例付费过低，而对复杂程度较低的病例付费过高。因此，这种情形下，医院会选择尽量避免治疗病情相对复杂对的患者。此外，基于DRGs的医保支付在管理上也相对复杂，它们需要详细、标准化的诊断和操作编码，以及每个DRG平均资源消耗（成本）的数据。

但是，正如上文所述，每种支付方式都有一定的优势和劣势（表2）。因此，整个欧洲的政策制定者已将不同支付方式的特征结合在一起：现行基于DRGs的医保支付完全依赖于医疗服务特征。此外，这一支付体系在总额预算范围内运作，并为特殊医疗、高成本药物和住院时间特别长的患者提供额外支付。有趣的是，这些支付改革已经在多样化的医院环境中得以实施，下文将对此进行描述。

4 医院展望

很长一段时间，医院被视为“一个为患者提供病床、膳食和持续护理的机构，同时患者在专业医生的手中接收药物治疗。在开展这些服务的同时，医院正在努力恢复患者的健康状况”。显然，这个定义非常广义地描述了医院的活动，因此必须不断改进和扩大，同时考虑到医院服务过去、现在和未来的关键变化。自20世纪80年代初以来，许多欧洲国家已将住院治疗转向门诊治疗，以减少医院资源使用，提高效率。这种发展给医院带来了巨大的结构性挑战。通过技术改进和改良的临床路径，可以增加日间病例和门诊手术病例的数量。但是，各国在门诊和住院之间的协同程度各不相同。

表3展示了本书第二部分12个国家的部分指标的数据和变化差异[1995年（即DRG付费前）和2008年]。结果表明，在整个欧洲使用DRGs之前存在不同的治疗模式和组织差异，并将持续存在。

表3 1995年和2008年欧洲急诊患者的基本数据情况

20世纪90年代中期至2008年，所有国家（英国除外）在急诊护理医院和床位数量方面都有所减少。在2008年12个国家汇总的人均急症护理医院和病床数量的极大极小比值相差5倍和3倍。就住院率的趋势变化，情况不太明显：1995年 - 2008年，法国和英国显示分别下降了18.1%和42.5%，而北欧国家（爱沙尼亚、芬兰和瑞典）和爱尔兰的急症护理入院人数仅略有减少（爱沙尼亚为2.6%，爱尔兰为7.2%）。相反，在奥地利和荷兰，住院率则分别增加了22%和15%。

除瑞典以外，医院的平均住院日（the average length of stay, ALOS）在每个国家出现不同程度的下降（爱沙尼亚45%,法国2%）。但是，2008年与1995年一样，各国之间的ALOS差异仍然高达2倍（例如德国与芬兰）。与爱沙尼亚、德国和荷兰不同，有四个国家（奥地利、法国、西班牙和英国）在1995年与2008年期间提高了床位使用率。床位使用率的极大极小值系数为1.6，介于爱尔兰（89%）和荷兰（56%）之间。

此外，对比住院费用占卫生总费用的比例（各国均下降），可以看出各国在不同情况下（即住院与门诊）治疗同一患者的策略不同。各国医院医生的人数差异也非常明显。与芬兰相比，荷兰医院只有其一半的医生。尽管国际间比较或多或少会存在定义的不一致（例如，急诊医院床位在欧洲国家中的定义略有不同），但显而易见的结论是，急症护理医院提供的服务范围的确因国而异。

医院的所有制也有很大差异。在一些国家（如法国和德国），民营医院在卫生系统中扮演着重要角色，但在其他国家，医院病床都是在公立或民营非营利性范围内的（表4）。

表4 2008年所有国家的所有制类型份额（急诊病床%）

Source：paris et al，2010.

注：在爱沙尼亚，所有医院都是根据私法经营的，其中大多数是公有的（请参阅第十七章）。

总之，DRGs在医院部门结构性差异较大的各国间都实现了推广。尽管引入了基于DRGs的医保支付，但结构性差异依然存在。可见，基于DRGs的医保支付可以在不同的环境中灵活实施，并且不用规定任何明确的发展路径。

（中国财政科学研究院朱坤、徐文璇摘编自《欧洲DRGs——医院通往透明、高效、品质的必由之路》第二章）