1 引言

    建立可持续的筹资机制是基本医疗保险制度顺利运行的前提和基础。1994年，为了配合国有企业改革，加快人员流动，推动形成全国统一的劳动力市场，我国启动“两江试点”改革，拉开了城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）改革的序幕^[1]。1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），明确建立以职工个人和雇主共同缴费的筹资机制。2003年和2007年我国政府先后试点建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”），分别覆盖农村居民和城镇非从业居民（主要为没有领取养老金的老年人、儿童、在校学生等）。由于两项制度均坚持自愿参加原则，因此制度建立之初，中央和地方各级政府采取了政府资助和个人缴费相结合的筹资机制，以吸引城乡居民参加新农合和居民医保制度。

    个人与雇主缴费相结合的职工医保筹资机制和个人缴费与财政补助相结合的新农合和居民医保筹资机制，有力地推动了我国基本医疗保险制度的普及，为我国基本医疗保险制度的全民覆盖奠定了坚实基础^[2]。但随着我国经济社会转型和市场经济体制改革的逐步深入，随着人口老龄化和疾病谱的变化，我国居民对医疗服务需求的日益增加，现有的基本医疗保险筹资机制已经难以满足我国基本医疗保险制度发展的要求。

    2017年10月，十九大报告提出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。全面实施全民参保计划。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”

    2018年，新组建的国家医保局将完善基本医保筹资机制列为年度工作重点，医保筹资机制改革已经成为全面建立中国特色医疗保障制度的重要内容。2019年1月，国家医保局在全国医保工作会议上对年度工作进行了部署，“健全缴费筹资政策”是年度工作的重点内容之一。

    为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布，提出了“健全稳健可持续的筹资运行机制”的要求。

     为此，本文围绕基本医疗筹资来源、筹资责任划分、基金配置以及制度筹资的衔接与公平性、基金管理等方面对我国基本医疗保险制度的筹资机制的现状和问题进行分析，在此基础上提出相应的政策建议，为我国健全稳健可持续的筹资运行机制提供依据。

2我国基本医疗保险筹资机制现状

   2.1基本医保覆盖人数

    我国基本医疗保险制度覆盖人数逐年增加，从2009年的123456万人增加至2019年的135436万人（表1），2019年人群覆盖率达96.74%。

表1 2009-2019年我国基本医疗保险制度覆盖人数

    2.2基本医保筹资水平

    职工医保与居民医保筹资水平逐年提高，职工医保人均筹资水平从2009年的1511元上升至2018年的4273元，同期居民医保人均筹资额从130元增加至693元；职工医保与居民医保筹资水平的相对差距有所缩小，居民医保人均筹资标准与职工医保人均筹资标准的比值从2009年的0.09上升至2018年的0.16；但职工医保与居民医保筹资水平的绝对差距日益扩大，从2009年的1381元上升至2018年的3580元（表2）。

表2  2009-2018年我国基本医疗保险人均筹资额

    2.3基本医保筹资来源

    2.3.1 职工医保

    职工医保基金主要来自个人缴费和单位缴费。个人缴费仅限于在职职工，退休人员不缴费。2018年，职工医保平均缴费费率为9.01%，其中统账结合单位缴费率和个人缴费率分别为7.7%和2.2%；单建统筹费率为2.1%。^[22]

    2.3.2城乡居民医保

2005年以来，新农合人均筹资水平逐年提升，从2005年的42.14元提升至2017年的612.90元；个人缴费比例有所起伏，从2005年的38.13%下降至2008年的15.38%，2009年上升至20.56%，2010年又下降至20%以下并一直持续到2015年；财政筹资比例从2005年的56.20%迅速上升至2008年的83.57%，2009年降至78.53%，2010-2014年持续保持在80%以上，2015年为79.83%（表3）。

表3  2005-2015年我国新农合制度人均筹资水平及个人筹资比例

2008年，居民医保处于试点阶段，当年人均筹资水平为140元；随后居民医保人均筹资水平呈现逐年上升趋势，从2009年的130元逐年上升至2019年的824元，个人缴费比例从2008年的45%逐年下降至2014年的20.78%，随后逐渐上升至2018年的28.39%，财政筹资比例从55%逐年上升至2014年的79.22%；随后略有下降，2018年为71.67%（表4）。

表4  2008-2019年我国城镇居民基本医疗保险制度人均筹资水平及筹资构成

    2.4基金配置

    职工医保基金主要分为个人账户和统筹基金两部分，其中个人账户主要用于支付参保人员普通门急诊费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院费用和特殊疾病和慢性病门诊费用。个人账户占职工医保基金的比例基本保持在37%-40%之间，2019年为38.28%（表5）。

表5  2009-2019年我国职工医保基金及个人账户配置比例

新农合和居民医保最初也采取了家庭账户（个人账户）和住院统筹基金相结合的基金配置方式，但由于家庭账户（个人账户）的筹资水平较低，风险共济能力有限，2010年以后，逐步推进门诊统筹和住院统筹相结合的基金配置方式。2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），明确要求：“进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。”

3 基本医疗保险筹资面临的问题

    3.1强制参保未得以坚持，基本医保的社会保险属性体现不足。

强制参保是社会保险的重要属性^[23]。职工医保属于典型的社会医疗保险，但目前强制参保执行不到位，仍有部分在职职工（主要为小微企业职工）未被职工医保覆盖，与城镇就业人数和职工养老保险覆盖人数相比，仍有较大的差距。

城乡居民医保目前仍然坚持自愿参保，与社会医疗保险的基本属性不相适应，增加了筹资成本，影响了中国特色医疗保障制度的进一步完善。

    3.2 医保缴费责任划分不合理，个人承担责任偏低。

职工医保改革启动始于我国从计划经济向市场经济转型初期，当时更加强调医保的福利性，个人缴费责任相对较轻，但随着我国市场经济体制逐步建立，职工医保筹资责任划分没有逐步优化，企业筹资责任反而进一步加重。部分地区在调整职工医保筹资比例时，均提高了单位的缴费比例，个人缴费比例维持不变，导致个人和单位的缴费责任更加不平衡，单位承担了更多的缴费责任。

居民医保筹资，个人缴费比例偏低。新农合个人缴费占筹资总额的比例从2005年的38.13%下降到2015年的19.25%，居民医保个人缴费占筹资总额的比例从2008年的45%下降到2017年的28.07%。

    3.3筹资增长机制不健全，城乡居民医保筹资标准偏低。

职工医保缴费基数不明确，部分地区以基本工资而不是收入为缴费基数，导致职工医保名义费率较高；部分地区对部分小微企业甚至采取打包确定职工医保缴费总额，淡化了缴费基数。

稳定的城乡居民医保筹资增长机制尚未建立，年度筹资标准确定滞后（当年三月份两会之后才确定），筹资增长存在不确定性，影响了居民医保待遇的调整，增加了居民医保基金预算管理的执行难度。

城乡居民医保筹资标准偏低，人均筹资水平占当年全国居民人均可支配收入的比例不足2.5%，个人缴费占当年全国居民人均可支配收入的比例不足1%，2018年为0.7%（表6）。

表6  2015-2018年城乡居民医保人均筹资标准比较

    3.4 职工医保个人账户配置不合理，老年人筹资公平性有待改善。

一是个人账户基金本质上属于个人用于支付医疗消费的储蓄，缺乏互助共济功能；二是个人配置比例较高，影响了统筹基金的平衡；三是大多数地区个人账户与个人缴费基数挂钩，收入越高者，单位缴费划入个人账户的金额越高，进一步强化了收入分配差距，弱化了基本医疗保险制度的社会再分配功能；四是单位缴费划入个人账户，增加了单位缴费负担。

职工医保覆盖的退休人员个人不缴纳保费，单位缴费还划入个人账户，而居民医保覆盖的老年人需要个人缴纳保费，这样的制度设计，不仅与人口老龄化加剧的趋势不相适应，而且进一步拉大了职工医保和居民医保覆盖的老年人之间的福利差距，不利于改善老年人的医保筹资公平性。

    3.5 基本医保基金沉淀量较大，基金管理与医疗保险制度不相适应。

从国际经验看，社会医疗保险一般实行现收现付、当年平衡原则，但我国采取的是纵向积累、精算平衡原则，且没有明确精算平衡的周期，目前实际运行的情况是累计结余逐年增加，基金沉淀量较大，既影响了基金的使用效率，又增加了单位和财政的缴费负担。

    3.6 不同制度覆盖人群和不同地区之间的医保制度转移接续衔接不足，制度全覆盖仍有待巩固完善。

一是职工医保和居民医保筹资政策缺乏衔接。职工医保以月度为单位进行参保，居民医保以年度为单位进行参保，两者如何转换，目前缺乏制度设计和政策衔接，导致部分特定人群如当年新入职的大学生、新就业的农民工等重复参保现象不可避免；部分人群在流动过程中逃避参保，存在漏保现象，制度全覆盖仍有待巩固完善。二是职工医保覆盖对象发生流动时，转移接续衔接不足。目前对于职工医保覆盖对象在不同统筹地区之间流动，出台的政策文件仅仅关注了个人账户的转移，回避了统筹基金的转移接续，增加了流入地统筹基金支出的压力。

4完善基本医保筹资机制政策建议

    4.1推动强制参保，强化基本医疗保险的社会保险属性。

遵循社会医疗保险的基本规律，强化基本医疗保险的社会保险属性，推动职工医保和城乡居民医保强制参保，确保我国基本医疗保险制度可持续发展。加强职工医保和居民医保政策衔接，确保职工医保和居民医保顺利转换，防止重复参保。加强医保筹资机制转换和衔接期的政策研究，确保医保筹资政策平稳过渡。

   4.2拓展筹资渠道，提升基金使用效率。

    建议借助征缴主体转换（由社保部门转为税务部门）的契机，开拓基本医保筹资渠道，探索从烟草税中划拨部分资金用于补助城乡居民基本医疗保险的路径，缩小城乡居民医保和职工医保的筹资差距，为逐步实现待遇一致奠定基础。利用降成本的契机，探索划转部分国有企业红利，用于弥补职工医保制度建设的转轨成本。加快发展商业健康保险和补充保险，减轻基本医疗保险的筹资压力。

    推动医保基金管理从纵向积累向现收现付转变，提升基金使用效率。加强医保基金预算管理和绩效考核，推动基本医保基金管理从纵向积累平衡向现收现付、当年收支平衡转变，既有助于降低企业负担，又有助于提升基金使用效率。

    4.3合理划分各方在医保筹资中的责任，适度强化个人筹资责任。

合理调整个人与雇主筹资比例，逐步强化个人的筹资责任。德国日本实施社会医疗保险的典型国家，个人与雇主的缴费比例均为1:1，但其国民收入分配中劳动者报酬占比高于我国，以2015年的数据为例，德国、日本劳动者报酬占比分别为50.01%和49.07%^[24]，而我国劳动者报酬占比为32.85%^[25]；因此个人缴费责任应相应下降。建议将个人与雇主的缴费比例从目前的1:3-1:5逐步调整至3:7（2035年前实现）、2:3（2050年前实现）。将居民医保筹资中的个人与财政的筹资责任从目前的1:3逐步调整为3:7（2025年前可以实现）、1:2（2035年实现），2035年后，逐步调整为2:3（2050年前实现）。建立终身缴费制度，退休老年人的个人缴费可以以养老金为基数，缴费比例从1%起步并逐步调整。

    4.4 做实职工医保费基，适度下调单位缴费比例，减轻单位缴费负担。

取消单位缴费划入个人账户政策，减轻企业缴费负担；做实职工医保缴费基数，明确以在单位获得的所有收入作为缴费基数，明确缴费费率不低于8%，同时配合“降成本”政策要求，阶段性下调雇主缴费费率，使个人与雇主的征缴费率保持在8%以上。

    4.5 建立健全筹资增长机制，逐步提高居民医保筹资标准。

逐步提高居民医保的筹资标准。建立居民医保与全国居民人均可支配收入挂钩的筹资机制。居民医保筹资额占上年居民人均可支配收入的比例从目前的2.72%逐步提高至2035年的3.5%；2035年后居民医保筹资额逐渐提升至上年居民人均可支配收入的4.5%；缩小城乡居民与职工医保的筹资相对差距，为建立覆盖全民统一的基本医疗保险制度奠定基础。

    4.6应对人口老龄化，建立职工医保终身缴费机制。

应对人口老龄化，建立终身缴费制度。逐步调整个人账户，尽快推进职工医保门诊统筹。建立职工医保终身缴费制，既是应对人口老龄化的需要，也是降成本的需要；既是提升统筹基金规模，强化互助共济功能的需要，更是改善老年人筹资公平性的重要举措。

（中国财政科学研究院 朱坤 摘编自《卫生经济研究》杂志2020年第8期“我国基本医疗保险筹资机制研究”）