摘要：健康促进是实现全民健康覆盖的重要策略，而健康管理则是实施健康促进策略的具体措施。基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理，不仅有助于改善人民的健康水平，也是实现健康防贫的重要路径。本文系统提出了基于基本卫生保健的健康管理模式，即以基本卫生保健体系为基础，实施以人为中心的全流程、全周期的健康管理，对健康影响因素进行有效干预。基于基本卫生保健的健康管理服务，强调以系统的基本卫生保健体系为基础，对相应的任务、机构、人员、机制等进行有效整合；健康管理服务须涵盖监测、评估、实施干预的全过程，强化预防与医疗、群体性与个体化、服务提供和自我管理等方面的融合，有明确规范的路径、标准、质量控制；应建立有效的协同支撑机制，以保证健康管理服务的有效性和可持续性。　

一、构建基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理模式的意义　

围绕当前全球亟待解决的核心问题，2015年联合国制定了指导全球发展工作的17个可持续发展目标（Sustainable　Development　Goals，SDG），其中“目标1在全世界消除一切形式的贫困”以及“目标3　良好的健康与福祉”，与卫生健康紧密相关。众所周知，疾病是导致贫困的重要因素，应对疾病造成的贫困，是重要且经济有效的减贫方式。实践证明，通过进一步加强基本卫生保健体系建设，提高基本卫生保健服务质量，防止小病变大病、大病变重病，减轻人们看病就医的经济负担，能有效减少因病致贫和返贫的发生，为减贫工作的可持续发展奠定良好基础。　

基本卫生保健（Primary　Health　Care，PHC），本质是强调政府的“基本”责任和人民的“基本”健康需求。世界卫生组织1978年发布的《阿拉木图宣言》和2018年发布的《阿斯塔纳宣言》，均强调了基本卫生保健的重要作用，也明确了加强可持续的基本卫生保健体系建设，是实现全民健康覆盖的基础。中国政府始终高度重视基本卫生保健工作的开展，特别是2009年深化医药卫生体制改革以来，成效显著。　

2017年国务院发布的《＂健康中国2030＂规划纲要》提出了坚持“共建共享、全民健康”的战略主题，明确指出，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务；要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。为此，国家卫生健康委员会认真落实党中央、国务院决策部署，把大卫生、大健康理念贯穿到医疗卫生事业改革全程，坚持预防为主、防治结合，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，努力为人民群众提供覆盖全生命周期的卫生健康服务。　

在此背景下，国家卫生健康委员会与比尔及梅琳达·盖茨基金会合作开展了“中国－盖茨基金会农村基本卫生保健项目”，致力于积极探索实践基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理的有效途径。　

二、基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理的理论基础　

（一）健康管理是实现健康促进策略的具体措施。健康促进是实现全民健康覆盖的重要策略，1986年世界卫生组织首次提出，健康促进是帮助人们增强对健康的控制能力并改善健康的过程。健康的影响因素是复杂多重的，除卫生服务、公众健康素养外，也包括人们所处的内外环境，如政治、社会、经济、文化环境以及生长和发育环境、生物及遗传因素、科技发展水平等（图1）。健康促进是应对健康影响因素的战略考量，需要全社会共同努力，树立起大健康观念，并将健康融入所有政策。以人为中心的健康管理是将健康促进策略具体化，通过对群体或个体进行系统的、全面的管理，对健康影响所有因素开展主动的、针对性的干预，以改善或消除健康的不利因素，达到改善居民健康状况的目的。随着社会经济发展，健康影响因素会不断变化，健康促进的重点和健康管理的内涵也应随之调整。

图1　健康影响因素　

（二）健康管理服务应当遵循基本卫生保健的原则。基本卫生保健的基本原则包括，一是切实贯彻大卫生观念，保证国民人人享有健康，需要社会、政府和个人的全面参与；二是切实以基层为重点，健全的服务网络、完善的服务机构、胜任的人力队伍、整合的服务模式以及匹配的制度机制是提高基本卫生保健体系整体效能的基础；三是切实贯彻预防为主，在做好群体性预防工作的同时，也要探索在个体性医疗活动中实现医防融合，将一二三级预防思想贯穿于促进健康、维护健康、恢复健康的所有方面；四是实行分级诊疗（服务），实现有序获得和有效提供基本卫生保健服务，使有限的卫生资源发挥最大效率，获得最大效益；五是提供综合服务，基本卫生保健服务是围绕健康所需的各种服务的集合，包含预防、保健、医疗、康复等服务，涉及生理、心理、社会适应性等方面。　

（三）基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理是实现健康防贫的重要路径。我国数十年的实践证明，在居民生产生活的第一接触点为居民提供最基本的医疗卫生服务，能有效改善居民的健康状况，减少或避免重大疾病的发生，减轻疾病经济负担，从而减少因病致贫返贫。2017年的有关数据显示，我国贫困人口中因病致贫、因病返贫者高达42％，其中慢性疾病后期的并发症因其高昂的医疗费用成为主要的致贫因素之一。针对慢性疾病已成为因病致贫的高危因素的现状，对影响慢性病人群健康的相关因素进行有效干预，为其提供基于基本卫生保健的全方位、全周期、规范性的健康管理服务，降低慢性疾病控制不力转为重症而导致灾难性医疗费用发生的风险，将是健康防贫的重点领域和构建健康防贫长效机制的重要路径。　

三、基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理的基本理念　

（一）基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理内涵。狭义的健康管理是以居民为中心，以改善健康为目的，对居民健康进行全面、全程、全周期的监测、评估、干预的循环管理过程；广义的健康管理则包括群体性一级预防和个体性的一、二、三级预防。在区域范围内开展基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理时，应在强调持续加强群体性一级预防、提高国民健康素养的基础上，将重点放在弥补个体性服务时医防融合的短板上，强调针对“患重点疾病的人”而不是限于针对“重点疾病”进行全流程、全周期的管理（图2）。其中，“全流程”指对重点疾病人群健康管理路径进行全面管理；“全周期”指对重点疾病人群疾病平稳控制期、疾病急性发作期、疾病恢复期等所有阶段提供与之相应的服务管理。　

（二）基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理定位。首先，健康管理应是对纳入管理对象进行包含医疗和非医疗干预的全面管理，包括对管理对象健康状态的监测、对健康状态及危险因素的评估、对健康状态及危险因素的干预等。其次，健康管理也应是一种闭合式、动态循环的管理过程。从流程来看，从疑似患者筛查、临床确诊、健康评估，制定针对性、个体性的干预方案，执行包括医疗和非医疗的干预措施，通过随访/随诊对患者进行指导和监测、健康再评估等关键环节来体现健康管理完整的闭合式管理流程；从操作来看，患者一旦进入管理流程，都将接受规范性的健康管理，其健康管理方案制定应基于个体化的健康状态和危险因素评估，实施干预，并通过再评估进行动态调整的循环管理过程。　

图2　健康管理内涵　

（三）基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理服务原则。一是预防服务与医疗服务相结合。健康管理是三级预防理念的综合体现，强调医防融合，重点解决健康管理过程中诊疗与预防分离、医疗干预与非医疗干预分离的问题。二是群体性服务与个体化服务相结合。健康管理强调在群体性一级预防的基础上，依据患者的健康状态和危险因素开展针对性的医疗和非医疗干预，二者相辅相成。三是服务提供与自我管理相结合。既强调供方促进人群健康的服务提供责任，也强调患者应主动承担增进健康、维护健康、恢复健康的自我管理责任，同时特别关注服务提供与自我管理的有机衔接。　

四、基于基本卫生保健的重点疾病人群健康管理模式设计启示　

（一）健康管理必须实现任务、机构、人员、机制的有效整合。健康管理应充分发挥县乡村三级医疗卫生机构的整体作用，真正实现实质的、密切的纵向联通、横向协同，关键是要对服务任务、卫生资源、参与主体、服务体系和支撑机制等进行系统整合。其中，健康管理任务的整合，强调对重点疾病服务内容、路径、标准、质量控制的整合；区域卫生系统内部资源的整合，强调对区域内确定的重点疾病相关卫生人力、设备、资金、信息等进行合理配置、统筹使用；参与主体的整合，既强调卫生系统内部各级各类机构的合理分工和服务提供，也强调其他健康相关部门的积极协作和主动参与，切实实现将卫生融入所有政策；服务提供体系的整合，强调区域范围内不同层级卫生服务提供者的纵向整合，同时也强调区域范围内医疗服务、公共卫生服务功能的横向整合；支撑机制的整合，强调通过构建协同的支撑机制，实现资源整合及体系机构和功能的优化，确保健康管理的可实施、可持续运转。　

（二）健康管理服务应涵盖监测、评估、实施干预全过程。健康管理要围绕健康评估、预防、保健、医疗、康复等方面，探索形成以人为本、全流程、整合型的健康管理模式。按疾病特点研究制定健康管理的服务范围、服务内容、服务流程、服务标准、质量管控等，实现精细化管理。因此，健康管理服务至少应包括疑似筛选、临床确诊、健康评估、干预制定（包含医疗干预和非医疗干预方案）、干预实施（包括供方对患者进行院内或院外干预，以及患者的自我管理）、随访/随诊（包括病情变化和并发症/合并症的监测、指导自我管理）、再评估等关键环节。　

（三）健康管理需要有效的协同支撑机制作保障。为确保健康管理的可持续运转，应在服务团队、服务筹资与补偿、考核与激励等方面力争突破现有层级、机构、部门的界限，对各级各类机构、人力资源、经济资源、信息资源和激励约束等支撑机制进行系统规划和完善。一是要统筹区域内基本卫生保健资源，探索建立和完善县、区域内的专病患者健康管理联盟和健康管理平台，形成各级各类医疗卫生机构间纵向、横向的协同模式；运用“互联网＋”健康管理技术，整合已有的信息资源，努力实现互联互通，促进现有数据的有效利用。二是要切实强化筹资、价格、补偿、激励等支撑机制，探索以村－乡－县专病患者防控团队为基础的健康管理服务，实现合理测算、包干使用、绩效管理、结余奖励的激励和控制机制。三是要强调重点疾病人群的自我管理责任，调动居民参与健康管理的主观能动性，建立良好的医患互动机制，积极探索居民主动参与、自我管理、共享共建的有效模式。　

（四）健康管理应分步实施，并重视绩效管理和评价。开展健康管理，应优先考虑发病率或患病率较高、医疗费用风险大、有适宜干预技术和相应服务能力、经济可负担、干预可持续且绩效可测量的疾病；后续随着社会经济发展、技术进步等，可逐步扩大健康管理的范围。此外，还应树立绩效管理理念，对健康管理开展科学的绩效评价，注重健康管理效果评价，使居民能够真正从中获益，切实感受到健康管理的好处；同时要建立起基于绩效的激励约束机制，以保障健康管理沿着正确的轨道，扎实、有效、可持续地推进。　

联系方式：本简报由中盖农村基本卫生保健项目中央级专家组组长、中国农村卫生协会会长张朝阳研究员主笔。　

如须了解进一步信息，请阅读以下文献：张朝阳等．　基于基本卫生保健的健康管理模式构建探讨［J］．中华医院管理杂志，2020，36（6），issn1000－6672