基于以人为中心的全流程、整合型的健康管理理念，经过国内相关领域专家反复论证后，中盖农村基本卫生保健项目设计出了重点疾病人群健康管理服务规范，同时设计了从专业团队构建到筹资、补偿、激励等支撑体系和机制。项目设计的理念已在湖北、河南和山西的部分地区开展试点，并在实践过程中不断细化完善。　

一、重点疾病人群健康管理服务规范　

项目倡导的重点疾病人群健康管理是以人为中心，对重点疾病患者的健康实行全流程、全周期、闭环式的动态循环式管理，在实施健康管理过程中对重点疾病患者提供相对应的个体化的服务，遵循一定的流程和规范，且有明确的质控要求。重点疾病人群健康管理服务规范包括重点疾病人群健康管理路径和质量控制要求两个部分（详见图1）。　

图1　重点疾病人群健康管理路径及关键环节流程图　

首先，重点疾病人群的健康管理路径，包括了疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定、干预方案实施、随访/随诊、健康再评估7个关键环节。其中，（1）疑似遴选是健康管理的初始环节，通过健康体检、日常就诊及健康相关信息系统等多种渠道，从居民中发现疑似患者，进行疾病疑诊关键指标筛查。（2）临床确诊是对疑似遴选环节中筛选出的疑似患者通过临床诊查，判断疑似患者是否符合疾病诊断标准。通过临床确诊环节确定纳入健康管理流程的患者名单。（3）健康评估是对临床确诊环节中的首次确诊患者的整体健康状况和危险因素进行系统全面的评估，而后对患者病情进行危险分层、分型或分类，以便为下一环节的制定干预方案提供依据。（4）干预方案制定是根据健康评估结果，制定针对性的个体化干预方案，包含医疗干预方案（包括药物治疗、手术治疗、医疗器械使用、康复训练、心理疏导和其他临床治疗）和非医疗干预方案（针对危险因素的行为生活方式等个性化干预方案、自我管理方案等）。（5）关于干预方案实施，针对临床干预干预方案，既包括因病情需要在医疗卫生机构发生的治疗措施（院内治疗），通常针对急性并发症、严重脏器功能损伤、控制不佳的原发病和特殊人群；也包括患者居家遵医嘱实施的临床治疗措施（院外治疗），通常针对轻症或控制良好的原发病和慢性合并症/并发症。自我管理则指患者在健康管理团队的指导和教育下，通过患者、患者家属或自我管理小组等，对疾病相关指标的自我监测，在行为生活方式等方面的自我调整，对临床治疗计划的依从执行等。（6）随访/随诊，是指在服务提供方对患者进行定期追踪和访视时，或患者依干预方案或病情变化主动复诊时，服务提供方对患者疾病病情控制与变化的监测，以及其自我管理依从性的监测与指导等。随访随诊能够及时发现患者病情的动态变化从而提高健康管理服务质量。（7）健康再评估，是指在健康管理过程中，适时对纳入健康管理的患者健康状况进行再次评估，并依据再评估结果重新制定或调整干预方案，从而进入下一轮健康管理循环。　

其次，健康管理的质量控制要求，包括6个技术质控结点和3个管理质控结点。技术质控指在关键环节之间采用适宜技术对疾病关键指标进行测量，用以控制患者流向及判定患者是否可以进入下一个服务环节，从而预防漏诊、误诊、疾病控制效果不佳、延误急症治疗等风险；管理质控是指除为患者提供服务之外，对重点结点实施管理工作的一些要求。通过管理和技术双重质控，保证服务流程运行质量和安全。其中，技术控制主要围绕疑诊、确诊、并发症/合并症、启动药物治疗、急症状态、疾病控制等环节设置关键指标；管理质控则重在关注纳入管理流程、制定随访计划、更新健康档案等结点。　

二、重点疾病人群健康管理支撑体系　

为确保重点疾病人群健康管理有序、高效、可持续的运转，需要要有服务体系和保障机制的全面支撑，实现人、财、物、机构、信息等诸多资源的统筹安排与协调，这也是实施重点疾病人群健康管理技术规范的现实基础和保障。　

（一）重点疾病人群健康管理服务体系。　

健全的重点疾病人群健康管理的服务体系建设，须立足于我国农村基层卫生服务体系现状，并充分发挥各级医疗卫生机构的功能优势，原则应是以村卫生室/社区卫生服务站为前哨、乡镇卫生院/社区卫生服务中心为平台、县级专业卫生机构为技术支撑，县乡村一体的重点疾病人群专业健康管理联盟（以下简称专病联盟）（图2）。以县级为技术支撑体现在由县医院相关临床科室牵头，县级相关专业机构或科室协同，全面负责本县特定重点疾病人群健康管理的计划制定、对团队成员进行专业技术指导和培训、对部分重症患者提供直接的干预服务等。以乡级为平台、村级为前哨体现在，在县级技术负责人的指导下，乡级的团队成员负责本乡镇重点疾病人群健康管理服务的具体任务和全程管理，村级的团队成员则配合乡级成员执行对本村重点疾病患者的干预计划、收集相关信息、监测患者病情变化等。　

图2　健康管理服务提供体系中各级各类卫生机构的职责　

（二）重点疾病人群健康管理支撑机制。　

重点疾病人群健康管理的支撑机制强调根据健康管理服务规范，在县（区）人民政府的主导下，由包括卫生行政、发改、财政、民政、扶贫、乡镇政府/街道居委会等在内的相关职能部门，在健康管理服务中承担相应的职能，并基于本研究对健康管理的设计理念和原则，各相关职能部门交叉对接、优势互补，共同为推进健康管理服务而联动协作，创新服务团队的人事管理制度和薪酬激励政策，完善筹资、支付、分配等经济政策和机制，确保重点疾病人群健康管理的可实施、可持续运转。　

1．　构建健康管理专业服务团队　

（1）探索组建“1＋3＋X”模式的“专病联盟”团队。其中，“1”是一个来自县级医疗机构的临床医生，作为专病联盟服务技术负责人和指导者；“3”是来自乡镇级和/或村级的全科医生、公共卫生人员和护士等构成专病联盟服务团队的3个基本专业成员，全科医生是在专科医生指导下的健康管理全过程的执行人，公共卫生人员是团队信息管理者，护士是团队技术协助者；“X”是补充参与者，指村级和/或其他的多学科背景的志愿者，包括健康管理师、健康教练、心理咨询师、营养膳食师和病友等。　

（2）创新健康管理专业服务团队运行机制。①团队协作：按照服务流程和规范，明确团队中各成员的职责和分工，特别强调通过机制创新，调动县级医院临床（专科）医生对重点疾病人群健康管理的主动性、有效性，切实发挥临床技术支撑作用，以及对乡镇卫生院健康管理团队技术能力的“带动”和“提升”作用。②人员培训：发挥县级机构团队成员的“传、帮、带”作用，定期或不定期开展适宜技术学习讨论，开展各类指导和带教活动，提升基层服务能力，做好健康管理的基础。③考核方法：开展以团队为单位的考核方式，按照服务数量、质量、满意度等考核结果进行绩效分配，体现多劳多得、优绩优酬。　

2．　健全完善健康管理经济运行机制　

（1）梳理健康管理服务筹资机制。①筹资渠道：可考虑的资金来源包括各级政府财政对重点疾病人群健康管理服务的投入，医疗保险机构对重点疾病人群健康管理服务的补偿，社会团体、企业、慈善机构等对重点疾病人群健康管理服务的支持，重点疾病患者接受健康管理服务时的自付费用，管理性资金等。②筹资原则：应首先解决服务路径各环节的业务经费和人员经费的全覆盖。对于经费缺口，可通过存量结构调整或增量资金补充予以解决。为确保重点疾病人群健康管理服务的公益性，资金增量调整来源主要以政府筹资为主，医保等其他筹资渠道作为补充，原则上不应增加个人筹资金额及比例。③筹资标准：按照健康管理服务路径和关键环节，估算重点疾病人群健康管理服务提供所需的人力、物资及设备、组织活动等相关成本，并依此来测算开展健康管理服务所需的资金规模，在现有资金规模的基础上，设计筹资金额调整策略。针对部分服务环节的资金缺口，首先通过调整筹资结构进行弥补；对于无法通过存量调整解决的资金缺口，再通过增加筹资总额予以补充。　

（2）创新健康管理服务补偿机制。①补偿原则：以健康管理团队整体为单位进行补偿，促进健康管理服务提供的有机整合，确保健康管理服务预防为主，医防融合，关口前移，并保证其可持续性；健康管理团队的补偿应以数量和质量为依据；鼓励在不改变资金拥有权和用途的条件下，探寻补偿模式的创新，实现基于全流程的整合型健康管理服务的资金分配方式。②补偿模式：以技术路径规范和管理质控要求为基准，确定团队整体及团队内部各岗位的基本工作数量和质量要求，并据此确定团队整体的补偿标准和团队内部的分配标准，补偿应体现按劳分配、多劳多得。探索实行按人头打包付费的补偿模式，实现“资金跟着服务对象走”。　

3．　充分发挥健康管理激励机制　

（1）遵循健康管理服务激励原则。？提供“以人为中心”的健康管理服务，通过激励调动医务人员的积极性，促进健康管理服务提供关键环节之间的有效衔接，及健康管理服务有效开展。？以促进健康管理在服务内容、参与主体、提供体系和团队建设等方面的系统整合为导向，通过激励促进健康管理相关人、财、物的整合和财力资源整合，并引领健康管理服务支撑体系、团队构建等改革创新。　

（2）开拓健康管理服务激励方式。？在对健康管理服务专业团队工作进行合理补偿的基础上，对于优质、超额完成的工作进行奖励，在“总额包干，超支不补，结余归己”前提下，团队结余经费可按规定用于奖励分配。？对健康管理服务专业团队管理效果不佳的团队进行惩罚，并可尝试将团队管理效果作为团队各成员职级晋升、评优、进修等的参考依据。　

三、建议　

鉴于我国各地经济发展水平、居民卫生服务需求、服务提供能力等存在较大差异，健康管理支撑机制的设计与实施没有绝对统一的标准，需结合本地区实际情况，进行本土化的调整。健康管理服务的提供及相应支撑机制的建立，应以目标为导向，在部分举措无法一步调整到位的地区，应考虑采用适宜的过渡性方案，而非全盘推翻重来。同时，项目设计的流程、规范及支撑体系和机制主要适用于常规性的重点疾病人群管理，如因突发状况（如重大自然灾害、突发公共（卫生）事件等）可对服务流程等进行适应性的调整。但随着互联网＋卫生信息系统的日益完善，信息互联互通正在逐步实现，未来如遇突发状况，应该可以利用信息系统来进行重点疾病人群健康数据的实时监测和传输，确保健康管理服务的正常运行。　

作者信息：本简报由中盖农村基本卫生保健项目中央级专家团队共同撰写，王静教授主笔，张朝阳研究员、郭岩教授主审。　

如须了解进一步信息，请阅读以下文献：王静等．　慢性病人群健康管理服务规范及支撑体系研究［J］．中华医院管理杂志，2020，36（6），issn1000－6672