中国-世卫组织医改试点项目完工及国际经验交流培训班

2023年12月11－12日中国－世卫组织医改试点项目完工及国际经验交流培训班在浙江省宁波市鄞州区隆重召开。会议总结了医改试点项目的成效和经验，分享了项目内外在体系构建和服务整合方面的实践和做法。会议最后邀请了六位国内外嘉宾，就“通过建立以人为本的整合型卫生服务体系，以系统的方法推进全民健康覆盖的实现”进行了热烈地讨论。嘉宾们的独特视角、犀利观点，以及过程中呈现的思想碰撞，为与会者提供了有益的启示，现将主要内容摘录如下：

一、讨论主题

通过建立以人为本的整合型卫生服务体系，以系统的方法推进全民健康覆盖的实现

二、参与嘉宾

林光汶香港大学李嘉诚医学院执行副院长、教授

孟庆跃北京大学中国卫生发展研究中心执行主任，教授

黄二丹国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部部长，研究员，

水黎明浙江省宁波市鄞州区卫生健康局党委书记、局长，教授

John　Fogarty　世界卫生组织总部整合型卫生服务司临床服务和系统工作组初级卫生保健服务负责人

Sharah　Cook　宁波诺丁汉大学经济系主任，研究员

三、讨论内容

林光汶（主持人）

首先从John　Fogarty开始。您是第一次来中国，所以我想了解，在现场考察和参加会议之后，您觉得发展中国家或者发达国家，可以从中国学到哪些“以人为本的、整合型卫生服务体系（PCIC）”的经验。

John　Fogarty

谢谢，非常高兴、也非常荣幸参加本次会议。昨天的参观和今天的会议给我的一个主要印象就是大家对质量的关注。我认为，这对任何一个正在努力建设PCIC和初级卫生保健（PHC）的国家来说都是非常重要的。无论是高收入，中等收入或低收入国家，都需要关注如何发展和提供高质量的初级卫生保健服务。我看到试点已经将质量相关的要素都纳入了项目，这很重要。我们要确保医疗服务是有效的，医护人员能够提供正确的诊断、正确的护理、正确的治疗；我们要确保医护人员提供的是以人为本的、安全的服务；我们还要确保可以提供及时的、正确的转诊路径。

我想，从反思的角度来看，取得进步就是要努力继续提高医疗质量。在很多情况下，这意味着要将资金投向当地的医疗卫生队伍，从而确保他们能够提供高质量的医疗服务。对医疗卫生队伍进行投资意味着对其教育进行投资，包括为基层医疗卫生服务者提供培训，提供研究生教育、提供医学继续教育等。其次，在提供高质量的医疗服务方面，需要对PHC医生进行激励。我今天上午提到巴西的例子，他们鼓励医生到农村地区去工作，这些激励计划真的很重要，只有这样才能吸引最优秀、最聪明的人才进入PHC队伍，然后再通过为其提供高质量的培训来提升其服务能力。

林光汶

另外一个问题，当您回到日内瓦，如果想在您向全球分享的幻灯中加一张片子展示中国的成功点，您会选择什么内容呢？

John　Fogarty

我不会只加一张幻灯片的。我认为你们强调了许多PHC的重要功能。纵观你们设计的路径，其中“协调”是很突出的。我在你们所有的试点县中，还总是反复听到“连续性”这个词，并且听到你们的信息系统是如何支撑服务连续性的，我想这部分你们做得是世界上最好的。首诊可及性，确保需要卫生服务的人群可以得到卫生服务，还有就是综合性。今天下午你们介绍的远程医疗，可以将最好的专科服务提供给偏远地区的人群，真的是非常了不起。你们已经涵盖了PHC的五个核心功能，所以我觉得至少需要增加五张中国的片子到我的幻灯中。

林光汶

孟老师，您的国际经验是非常丰富的，了解很多其他国家的卫生体系。假设发展中国家的人到访中国，您觉得他们从中国主要可以学到哪些经验呢？

孟庆跃

谢谢林老师，这个问题特别好，但是我觉得也非常难以回答。这两年多我们做医改试点项目时强烈地感觉到，中国实践是具有自己特色的，而且一些实践是超出人们的想象、超出课堂教学中的理论的。当我们讨论一些看似无解的问题时，你却会突然发现，在现实中它居然是有路径，有做法的。

我们的6个试点县浙江、山西、广西，虽然面临的问题不一样，遇到的困难不一样，条件也不一样，但是正如中国的老话所说“实践出真知”，他们都因地制宜地探索了自己的实践。我们这次会议的主题是“从愿景到实践”，我的感受中国更多地是“从实践到愿景”。

几年前我们接待了一个非洲来的同行，他来中国学习农村合作医疗。当时在北京市卫健委的协调下，到北京市条件比较差的农村走访了一圈。之后我问他：“你从中学到了什么”？他说：“我来之前是充满信心的，认为能够能带回很多经验去，但是看完之后，我感觉到中国的很多经验我们是学习不了的，比如初级卫生保健里面第一条政府的承诺，我们就很难学。”。对于医改试点项目而言，这6个试点县共同的一个特点，就是政府在很好地履行他们的承诺。浙江资金充足，政府可以提供40亿元，相较之下广西资源贫乏，比如恭城的信息系统，几年下来也只有几百万元的资金支持。但是当地政府的承诺一直在那里，在建设医疗卫生体系的过程中，始终尽其所能。

当时在跟发展中国家的同事讨论的时候，都觉得中国的经验好，但是却无法学习，核心的壁垒是体制的问题。所以近期我们也在考虑在传播中国经验的时候，如何能够跨越单纯的技术角度，从政治、经济、文化等更宽的角度或层面去传播，比如，我们如何筹资，如何管理经费等，这些都需要更深的思考支撑。

所以如果说要将6个试点县的经验进行传播，除了现在的方式，我们还需要在技术以外，再讲一些背后的故事，希望能够讲得更为客观，这些故事可以告诉不同体制、不同政治经济背景下的国家，如何能够共同关注健康问题，关注以人为本，我想这些才是比较根本的，可以供大家学习的内容。

林光汶

有些人认为中国目前经济很发达，现在可以做得更多。那么我想请问，经济背景更重要，还是思路更重要？因为从医改试点项目中，我们可以看到，浙江和广西能做到的情况是不一样的，就跟中国和非洲的情况类似，比如：您认为，浙江所做的在西部的贫困县里可以做吗？此外，在中国的可复制的经验，到底哪些是可复制的呢？

孟庆跃

我觉得医改试点项目的设计非常好，因为项目选择的三个省份有特色，他们的代表性是呈阶梯状的，可能今天的浙江就是广西的未来。但是，无论如何，经济背景和创新的思路，我觉得是分不开的。我们都说宁波是中国出院士最多的地方，他为什么在宁波，而不是其他地方？这个一定是有背后因素的，而且是综合因素。创新的思路不是凭空而生的，它必须是在历史的条件下，与其经济发展、开放程度、社会整体氛围等紧密相连的。卫生领域的创新，也不会脱离所在环境。所以，鄞州、长兴的做法，虽然不能马上就复制到其他经济发展相对滞后的地方，但是我觉得，他们引领的是未来，是为其他地区的未来树立了一个标杆。比如说：广西的鹿寨和恭城，在整个项目过程中一直在追赶。他们始终尝试把先进地方的一些好的思路做法，应用于当地。我想这就是项目的另外一个价值，提供了机会让6个试点县在项目内可以互相学习，互相借鉴。

林光汶

黄二丹老师您对医院的经济管理比较有研究，当我们在搭建这种整合型的服务时，可能会影响医院的利益，那医院为什么会愿意参与呢？而且如果我们提倡从“疾病为中心”转变为“健康为中心”，会带来医院病人的减少，那么医院做这些，仅是因为政府的需要，还是整合型医疗卫生服务体系建设对医院也有用处？

黄二丹

感谢林老师这个提问。的确这三年改革中最核心的内容就是利益机制的建立。“从以疾病治疗为中心转向以健康管理为中心”这理念非常好，但是如果不配合支付方式调整的话，谁这么做，谁就会活不下去，这本身就是我们这次改革要解决的核心问题。国家虽然已经提出了这个方向，但是如果不能把利益机制的建立进一步细化，并且提供在不同区域不同机构落地路径的话，也很难实现这个目标。

具体来讲紧密型医共体，即是在县医院与乡镇卫生院，或者区医院与基层医疗机构之间，大概存在四方面的利益机制，第一类是绩效考核。考核的结果直接与主要领导的任免和绩效奖金的发放挂钩，这是非常强的利益机制。比如山西，很大程度上都是以考核政府强制性推进的。

第二类是牵头医院跟基层医疗机构之间开展专科合作。比如在宁波我们看到共建病房、专家下沉，多点执业等方式，牵头医院的医生可以拿到一部分收入。其次，需要更高技术的患者需要从基层被定点输送到牵头医院，而一般的患者可以转到有质量保证的基层病房，优化牵头医院各方面考核的指标，这本身也是一种利益机制。

第三类利益机制就是财政投入。目前全国800多个紧密型医共体的试点地区，很多地方财政当年都会拿出300－500万元，鼓励县医院跟乡镇卫生院之间的合作，比如说像远程的影像诊断。如果没有这个财政投入，远程诊断可能数量很少，比如一年就5次。如果财政可以奖励县医院一次10元钱的话，一年就能诊断1万次。因此财政投入是一个非常强的利益机制，既可以奖励县乡之间的合作，也可以像长兴一样，财政直接提供每年2000万，让省级医院托管县医院，提升县医院的能力，也很有效。

当然这三种利益机制都是短期有效的，很难持续。从长远来看，必须要与医保合作，建立打包机制。医共体改革的目标之一是将大医院的住院量逐步转到基层，这个转变必然要损失大医院的一部分业务收入；但是如果把大医院与基层医疗机构，县医院与乡镇卫生院作为一个主体来进行支付，就会发现随着基层服务量的逐步增加，这个联合体会有更大比例的医疗服务性收入，而且由于基层的成本较低，因此整体上联合体的收入不仅不会降低，反倒有可能增加。此外群众由于可以就近看病，治疗效果和满意度也都会增加。以前做不到病人下转，主要是因为大医院和基层是两个独立的经济主体。现在形成一个经济主体，就有实现的可能了。所以打包的第一个目的是把医疗机构变成一个利益整体。即紧密型医联体的所有成员单位在医保支付时是一个主体，医保不能跳过医共体或医联体再对单个成员进行支付。

打包的第二个目的是要将患者出入院打包成一体。比如重大慢病的患者出院并不是结束，反倒是长久就医的开始。如果按照现在的DRG/DIP支付方式，资金只支付住院部分，甚至只支付手术部分，对于重大慢病患者而言，是无法解决问题的。因此，将慢病患者出院后在基层医疗机构的疾病管理，与在上级医院的急性期诊治一起打包，就可以将不同层级的医疗机构变成一个利益整体。

通过医保打包支付的形式，可以使前面三种利益机制更加持续。目前打包支付是业内的共识，但是在操作上会比较复杂，如何定义打包？如何计算总量？如何按单病种计算？等，这些方面的探索都是重点中的重点，难点中的难点。

林光汶

医改试点项目这几年工作的是非常复杂的，因为整合型的服务需要协调大量的机构和部门。水局长请您介绍一下这方面的经验，您到底是如何让大家相互配合的？

水黎明

构建整合型医疗卫生服务体系中最关键的就是要协调。我的理解是：整合是目的，协调是手段。总体而言，我认为有五方面的协调需要落地。

第一个是认识上的协调。供方、需方和管理方三方都要有比较统一的认识。对供方而言，需要把整合型医疗卫生服务体系作为一个必然趋势，一个好的服务模式，也就是能够提高整个机构运行效能的好方法。对需方而言，需要认识到整合型的医疗卫生服务体系的建立是可以使自己获得更高效、更可及的医疗卫生服务的方式。对管理方而言，需要把建立整合型医疗卫生服务体系作为自己的一个应尽义务和职责，作为一个非常重要的任务来对待。供方、需方、管理方三方都对整合型的医疗卫生服务体系有个比较协调的、统一的认识是后续开展其他工作的基础。

经常有人到鄞州来现场考察，有人会认为“鄞州所做的事情是钱堆起来的”，这个观点我并不同意。鄞州确实是有一定经济基础的，它是全国百强县区，是浙江GDP排名第一的县区。但是，比钱更重要的，我体会还有两点：一是我们的情怀，二是我们的执行力。虽然有钱，但如果你没有正确的认识，不能正确地使用这些资金，那么浪资金也是很容易的。从认识认知的协调上讲，我们两个典型经验：一体化学科和一体化门诊。信息公司在帮我们建立这两方面的信息平台时并没有收我们一分钱，他们非常愿意帮我们做，为什么呢？因为他们的认识也是很到位的。信息公司看到一体化门诊、一体化学科都是以后的发展方向，我们卫健局将这个软件交给他们做，他们觉得很光荣。所以，他们愿意免费帮我们将这两个想法进行数字化落地。从这个角度而言，除了供方、需方、管理方外，软件服务提供方等在认知上保持统一也是很重要的。

第二个是资源的协调。具体而言，资源协调有三方面的要素。首先是基本配置。无论穷富，县里需要有牵头医院；每个社区每个镇街需要有个乡镇卫生院或者社区卫生服务中心；1000人以上的村，需要有村卫生室或社区卫生服务站，这是基本配置。其次是资源可调动。比如一体化学科的建立，其基础是我们的资源可有序流动，并被高效调用。如果资源不能调动，使用率就会很低，也无法实现整合。最后是要有好的分配机制。对我们来讲，区、镇街和村卫生室这三级资源在有效调动的基础上，应有合理的分配机制，这样才能长久。

第三个是信息的协调。信息协调我觉得有几点，首先医疗机构里面一定要有高水平的互联互通，而且要将医疗和预防的信息能够贯通；其次是与健康相关部门的信息共享。鄞州目前做到了与民政、公安等信息共享；第三是医生一定要有获得信息、使用信息的权限。比如，医生除了自己的诊疗记录外，必须要有权限能够打开病人的健康档案。最后一点，老百姓也要对自己健康信息拥有获得权。比如，昨天参观的海创社区，老百姓最欢迎的就是可以取走自己的健康报告。目前，居民已经累计领走了1000多万份的个人健康画像。

第四个是政策的协调。我们提出的一体化学科和一体化门诊要真正落地，是需要有若干政策支撑的。一是价格调整政策。比如一体化门诊，如果普通门诊挂号费是5元，那么一体化门诊至少应是10元，因为其服务时间是比较长的。二是医保支付政策。比如一体化学科可以提早发现白血病，使得可以用较小的代价把白血病治好。那么在医保支付方面，就需要建立一个按病种打包的整体支付的价格政策，这样医疗机构做早发现才会有积极性。三是绩效补贴政策。比如开设一体化门诊的全科医生拿到的绩效分一定会比其他医生高，使其有荣誉感，做事更有积极性。四是监督考核机制。是否做到了一体化需要有考核机制来判断。

第五个是科研的协调，这是比较高的要求。试点三年以来，我们认为连续高效的整合型医疗卫生服务体系是个正确的方向，但是，还需要北大、清华、卫发中心这样的专业研究队伍继续加强此方面的政策和实践研究。目前鄞州有完整的、运转良好的医疗卫生服务体系，工作团队具有凝聚力，且执行力强。下一步我们自己也会开展研究，也特别欢迎国家、国际的专家和智库将鄞州作为研究对象，共同开展科研工作。

林光汶

目前我们这几位谈的都是供方的问题，接下来我们关注一下需方。因为我们强调的是以人为本，需方应该是最重要的。Sarah博士，您的研究主要关注的是贫困人群和脆弱人群。您觉得除了医疗之外，卫生机构的工作重点到底应该放在什么地方？

Sarah　Cook　

卫生政策与更广泛的社会决定因素、社会政策之间存在着隔阂，学术界往往不太善于跨越，使得政策讨论趋于孤立。我认为，虽然打破这些隔阂面临着重重困难，却是非常有必要的。

世界上的许多地方，包括中国在内，都存在着低收入和弱势群体。我们能看到很多疾病是由社会经济决定因素造成的。因此，我们应该在这些领域进行干预，努力减少这些致病因素。我们一直以来也正是这样做的。我们受益于药物的改善，我们因为水环境卫生的改善而大规模地降低了传染病负担。我们也知道，经济发展往往会加剧空气污染的状况，而减少空气污染自然也会让我们受益。

通常，富裕程度和社会经济地位更高的人群有机会获得更多资源，能够躲避那些对健康有危害的决定因素，例如他们可以搬到空气质量更好，或者污染程度更低的地区。而低收入人群往往面临最大的风险，包括健康风险。对于危害健康的社会经济因素进行干预，能够使这类人群最大受益。

卫生系统很难解决这些社会经济因素，而这些因素确实会影响健康状况。比如，在中国最不发达的地区，学龄儿童的健康问题一直备受关注，这些问题往往与营养不良有关。营养不良会导致儿童在学校无法集中精力好好学习，从而对其一生产生负面的影响。因此，考虑到健康与社会经济状况的关联，以及营养与健康的关联，需要采取特别的干预措施来改善健康状况，促进人力资本发展，增加其获得更好生活的机会。

从其他方面的研究，我们也能够了解到，社会经济地位低下和不平等本身就是导致健康状况不佳的因素——这就是所谓的社会梯度（social　gradient）。穷人往往健康状况更差，寿命更短。健康和营养状况不佳会导致受教育程度低，从而使个人没有能力获得好的或收入高的工作，这些都是相互关联的，造成的不良影响也是长期的。

因此，我认为，无论我们谈论的是中国的欠发达地区，还是低收入人群，显然都必须强调一些基本的、卫生系统外的干预措施，它们对健康有着巨大的影响。

大家一直在讨论如何减少不必要的使用三级医疗卫生机构的服务。我们知道，随着人口老龄化的加剧，各行各业对卫生服务的需求只会越来越大，而且成本也会越来越高。因此，我们需要找到更多依托于初级卫生保健的解决办法，还需要找到卫生系统之外的解决办法。显然，我们可以尝试在致病因素层面进行干预，从而减轻卫生系统负担，并以其他方式减少对卫生系统的需求。

我认为一些会对健康造成长期影响的问题是无法通过卫生系统解决的。目前主要是环境问题，比如食品污染。一个例子是镉矿开采导致大米受污染，大米中的镉进入食物链，当然还有许多其他的例子。由采矿或经济活动而引发的地方环境问题，有可能对当地人群的健康产生我们尚未完全知晓的长期影响。所以，我们必须通过卫生系统外的措施来解决这些问题。卫生政策制定者可以尝试跳出条条框框，消除各自为政的局面。当然在大多数情况下，这么做都非常具有挑战性的。在中国，跨部门的整合可能会比其他国家好一些。

我想下一步，试点地区可以进行更多的沟通交流，吸取经验教训，尤其是在如何跨越政策隔阂这一议题上展开讨论，从而更好地满足弱势群体的需求。

林光汶

医改试点项目是在新冠疫情期间开展的，非常不容易。一些国家在疫情基本结束后，政府就转向经济，而不太愿意继续投资卫生了；但是我们现在所做的以人为本的方法，也就是全民健康覆盖，其实在强调预防是最重要的。如果一个国家的全民健康覆盖做得好，它的疫情管理也会做得很好。所以我想听听大家关于这方面的看法。

孟庆跃

我们是要主动作为的。不是说经济发展了，我们医疗卫生就自然可以做好。包括像鄞州这种经济状况，水局长他们还是需要使出浑身解数，殚精竭虑，才能把资金使用好。今年上半年《柳叶刀全球健康》出了一个报告，谈以人为本的卫生筹资，其口号就是向基层卫生投更多的资金，同时要把这个资金花得更好。

实际上面对当前的经济形势，中国不太可能再出现十年的卫生投入高速增长。2009年到2019年医改十年，卫生总费用从1．7万亿增加到6．6万亿，卫生总费用增速在历史上是最快的，也是世界少见的。但当我们放眼未来十年，即使像宁波这么好的经济发展地区，我也不认为还会保持如此高速的卫生投入增长。所以如何更好地使用资金可能是最重要的一个问题，这次会议其实有一个主题词是“基层为重点，预防为主”，虽然这是我们的卫生方针，但是在6个试点县的实践中，能够把这个卫生方针落到实处，也还是非常不容易的。我们这三年讨论的重点是放在如何使用资金，6个试点县都在不同程度上去探索，如何通过建立某种机制使用好有限的资金，使老百姓受益。

当年我们设计这个项目的时候，提出要打通和解决五个堵点和痛点，有的堵点现在打得比较通了，但有的堵点仍然是没有全通，就像隧道只挖了一部分，但是尚未挖透。比如三医联动，其实如果不能够联，不能够进行打包支付，就需要在这些制度上做更根本性的改变。我觉得我们在有效利用现有资金，更好的产出有质量的服务方面，仍然有较大的空间。《柳叶刀全球健康》基层卫生筹资的报告提出，要用人头支付的方式，来促进整个医疗卫生机构的行为转变，从治病为主向健康为核心转变。柳叶刀的报告目前是一种倡导，但是在6个试点县中已经有了很好的实践。所以如何用国际语言告诉世界，中国已经在这方面走了一段路，取得了一定进展，这应该也是回应柳叶刀报告很好的例子。

黄二丹

我也试图谈谈我的看法。我们都确认了下一次大流行肯定会来，而且时间可能不会像SARS和新冠间隔这么长，所以我刚才就在畅想，我们构建的新型卫生服务体系应该以什么样的面貌去面对下一次疫情呢？我认为会有两个巨大的变化。第一个就是我们的医疗服务体系肯定会更协同，系统集成能力肯定会更强，基层医疗机构跟大医院之间更加连通，资源可以被更好的统筹。第二个最大的特点，在下一次大流行到来之前，我们的体系一定会更加智能。受益于系统的协同，我们的信息化、数字化、穿戴设备等各种前置性的监测的发展也会更为迅速，我们的智慧化、智能化将走在世界的前列；又由于我们有智慧化和智能化的支撑，我们的体系就会更加协同。我觉得服务能力、体系治理可能是线性发展的，而协同的体系的智慧化、智能化应该是跨越式发展的。

水黎明

我想说两点。第一点疫情防控和提高基本医疗卫生服务之间是没有矛盾的，比如说应对疫情，会提升基本医疗能力；而基本医疗能力提升以后，又会影响到疫情的防控。事实上这两方面是一体的。比如，2019年鄞州给部分乡镇卫生院配置了CT，提高了基层的医疗服务能力。事实上，这个能力提升在疫情防控当中发挥了重大作用。比如2022年新冠疫情最紧张的时候，大医院CT爆棚，我们乡镇卫生院的CT就发挥了主导作用。乡镇卫生院一天最多做380张CT，最小的乡镇卫生院也做过138张CT。所以鄞州肺炎早发现是做得比较好的。近期，配了CT的基层医疗机构再次分担呼吸道传染疾病的诊治，大幅度减少了三甲医院儿科资源的挤兑。所以基层能力的提升对疫情防控是有促进作用的，并不是矛盾的。

疫情之后，最要紧的是把体系理顺，把能力提升。医疗服务能力提升了，疫情防控水平也自然会提升，二者是相互促进的。

第二点我觉得做项目不仅是资金的问题。试点项目的经费是很有限的，其给我们带来的益处，更多地是我们获得了更广泛的信息和更优质的资源。试点项目让我们有机会开阔眼界，拓展思维。执行项目提高了我们的经营管理水平、运行效率，从这点而言，执行项目不是花钱，而是省了钱。因此，鄞州做项目的积极性是很高的，如果再有这样的项目，我们仍然会积极争取承接。

John　Fogarty

关于PCIC或PHC对下一次大流行是否重要的问题。简而言之，我们必须为下一次大流行提供强有力的PHC体系，因为PHC体系不仅有助于疾病监测、早期识别，以及报告下一次大流行，而且对于后续维持基本保健服务的提供也至关重要。

在大流行期间，我们看到了这一点。强大的PHC系统在大流行期间可以做得非常好，不仅能够应对大流行，同时还能维持基本医疗服务的提供。因此，我认为你们建立强大的PCIC的方向是正确的。再次祝贺你们所做的工作。

Sarah　Cook

根据国际经验，在新冠大流行期间，社会护理系统和主要护理人员队伍中的性别问题是一大压力点。所以我认为这是需要进一步考虑的问题。

在全球范围内，另外一个受影响特别严重的低收入群体是外来务工人员和临时工（informal　workers）。在许多情况下，低收入劳动者往往游离于正规卫生系统之外，或无法获得任何形式的社会援助或保护，尤其容易受到伤害。因此，在前进的道路上，我们必须始终记得，这里总会有些弱势群体尚未被覆盖。

2023年12月11－12日中国－世卫组织医改试点项目完工及国际经验交流培训班在浙江省宁波市鄞州区隆重召开。会议总结了医改试点项目的成效和经验，分享了项目内外在体系构建和服务整合方面的实践和做法。会议最后邀请了六位国内外嘉宾，就“通过建立以人为本的整合型卫生服务体系，以系统的方法推进全民健康覆盖的实现”进行了热烈地讨论。嘉宾们的独特视角、犀利观点，以及过程中呈现的思想碰撞，为与会者提供了有益的启示，现将主要内容摘录如下：

一、讨论主题

通过建立以人为本的整合型卫生服务体系，以系统的方法推进全民健康覆盖的实现

二、参与嘉宾

l林光汶香港大学李嘉诚医学院执行副院长、教授

l孟庆跃北京大学中国卫生发展研究中心执行主任，教授

l黄二丹国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部部长，研究员，

l水黎明浙江省宁波市鄞州区卫生健康局党委书记、局长，教授

lJohn　Fogarty　世界卫生组织总部整合型卫生服务司临床服务和系统工作组初级卫生保健服务负责人

lSharah　Cook　宁波诺丁汉大学经济系主任，研究员

三、讨论内容

林光汶（主持人）

首先从John　Fogarty开始。您是第一次来中国，所以我想了解，在现场考察和参加会议之后，您觉得发展中国家或者发达国家，可以从中国学到哪些“以人为本的、整合型卫生服务体系（PCIC）”的经验。

John　Fogarty

谢谢，非常高兴、也非常荣幸参加本次会议。昨天的参观和今天的会议给我的一个主要印象就是大家对质量的关注。我认为，这对任何一个正在努力建设PCIC和初级卫生保健（PHC）的国家来说都是非常重要的。无论是高收入，中等收入或低收入国家，都需要关注如何发展和提供高质量的初级卫生保健服务。我看到试点已经将质量相关的要素都纳入了项目，这很重要。我们要确保医疗服务是有效的，医护人员能够提供正确的诊断、正确的护理、正确的治疗；我们要确保医护人员提供的是以人为本的、安全的服务；我们还要确保可以提供及时的、正确的转诊路径。

我想，从反思的角度来看，取得进步就是要努力继续提高医疗质量。在很多情况下，这意味着要将资金投向当地的医疗卫生队伍，从而确保他们能够提供高质量的医疗服务。对医疗卫生队伍进行投资意味着对其教育进行投资，包括为基层医疗卫生服务者提供培训，提供研究生教育、提供医学继续教育等。其次，在提供高质量的医疗服务方面，需要对PHC医生进行激励。我今天上午提到巴西的例子，他们鼓励医生到农村地区去工作，这些激励计划真的很重要，只有这样才能吸引最优秀、最聪明的人才进入PHC队伍，然后再通过为其提供高质量的培训来提升其服务能力。

林光汶

另外一个问题，当您回到日内瓦，如果想在您向全球分享的幻灯中加一张片子展示中国的成功点，您会选择什么内容呢？

John　Fogarty

我不会只加一张幻灯片的。我认为你们强调了许多PHC的重要功能。纵观你们设计的路径，其中“协调”是很突出的。我在你们所有的试点县中，还总是反复听到“连续性”这个词，并且听到你们的信息系统是如何支撑服务连续性的，我想这部分你们做得是世界上最好的。首诊可及性，确保需要卫生服务的人群可以得到卫生服务，还有就是综合性。今天下午你们介绍的远程医疗，可以将最好的专科服务提供给偏远地区的人群，真的是非常了不起。你们已经涵盖了PHC的五个核心功能，所以我觉得至少需要增加五张中国的片子到我的幻灯中。

林光汶

孟老师，您的国际经验是非常丰富的，了解很多其他国家的卫生体系。假设发展中国家的人到访中国，您觉得他们从中国主要可以学到哪些经验呢？

孟庆跃

谢谢林老师，这个问题特别好，但是我觉得也非常难以回答。这两年多我们做医改试点项目时强烈地感觉到，中国实践是具有自己特色的，而且一些实践是超出人们的想象、超出课堂教学中的理论的。当我们讨论一些看似无解的问题时，你却会突然发现，在现实中它居然是有路径，有做法的。

我们的6个试点县浙江、山西、广西，虽然面临的问题不一样，遇到的困难不一样，条件也不一样，但是正如中国的老话所说“实践出真知”，他们都因地制宜地探索了自己的实践。我们这次会议的主题是“从愿景到实践”，我的感受中国更多地是“从实践到愿景”。

几年前我们接待了一个非洲来的同行，他来中国学习农村合作医疗。当时在北京市卫健委的协调下，到北京市条件比较差的农村走访了一圈。之后我问他：“你从中学到了什么”？他说：“我来之前是充满信心的，认为能够能带回很多经验去，但是看完之后，我感觉到中国的很多经验我们是学习不了的，比如初级卫生保健里面第一条政府的承诺，我们就很难学。”。对于医改试点项目而言，这6个试点县共同的一个特点，就是政府在很好地履行他们的承诺。浙江资金充足，政府可以提供40亿元，相较之下广西资源贫乏，比如恭城的信息系统，几年下来也只有几百万元的资金支持。但是当地政府的承诺一直在那里，在建设医疗卫生体系的过程中，始终尽其所能。

当时在跟发展中国家的同事讨论的时候，都觉得中国的经验好，但是却无法学习，核心的壁垒是体制的问题。所以近期我们也在考虑在传播中国经验的时候，如何能够跨越单纯的技术角度，从政治、经济、文化等更宽的角度或层面去传播，比如，我们如何筹资，如何管理经费等，这些都需要更深的思考支撑。

所以如果说要将6个试点县的经验进行传播，除了现在的方式，我们还需要在技术以外，再讲一些背后的故事，希望能够讲得更为客观，这些故事可以告诉不同体制、不同政治经济背景下的国家，如何能够共同关注健康问题，关注以人为本，我想这些才是比较根本的，可以供大家学习的内容。

林光汶

有些人认为中国目前经济很发达，现在可以做得更多。那么我想请问，经济背景更重要，还是思路更重要？因为从医改试点项目中，我们可以看到，浙江和广西能做到的情况是不一样的，就跟中国和非洲的情况类似，比如：您认为，浙江所做的在西部的贫困县里可以做吗？此外，在中国的可复制的经验，到底哪些是可复制的呢？

孟庆跃

我觉得医改试点项目的设计非常好，因为项目选择的三个省份有特色，他们的代表性是呈阶梯状的，可能今天的浙江就是广西的未来。但是，无论如何，经济背景和创新的思路，我觉得是分不开的。我们都说宁波是中国出院士最多的地方，他为什么在宁波，而不是其他地方？这个一定是有背后因素的，而且是综合因素。创新的思路不是凭空而生的，它必须是在历史的条件下，与其经济发展、开放程度、社会整体氛围等紧密相连的。卫生领域的创新，也不会脱离所在环境。所以，鄞州、长兴的做法，虽然不能马上就复制到其他经济发展相对滞后的地方，但是我觉得，他们引领的是未来，是为其他地区的未来树立了一个标杆。比如说：广西的鹿寨和恭城，在整个项目过程中一直在追赶。他们始终尝试把先进地方的一些好的思路做法，应用于当地。我想这就是项目的另外一个价值，提供了机会让6个试点县在项目内可以互相学习，互相借鉴。

林光汶

黄二丹老师您对医院的经济管理比较有研究，当我们在搭建这种整合型的服务时，可能会影响医院的利益，那医院为什么会愿意参与呢？而且如果我们提倡从“疾病为中心”转变为“健康为中心”，会带来医院病人的减少，那么医院做这些，仅是因为政府的需要，还是整合型医疗卫生服务体系建设对医院也有用处？

黄二丹

感谢林老师这个提问。的确这三年改革中最核心的内容就是利益机制的建立。“从以疾病治疗为中心转向以健康管理为中心”这理念非常好，但是如果不配合支付方式调整的话，谁这么做，谁就会活不下去，这本身就是我们这次改革要解决的核心问题。国家虽然已经提出了这个方向，但是如果不能把利益机制的建立进一步细化，并且提供在不同区域不同机构落地路径的话，也很难实现这个目标。

具体来讲紧密型医共体，即是在县医院与乡镇卫生院，或者区医院与基层医疗机构之间，大概存在四方面的利益机制，第一类是绩效考核。考核的结果直接与主要领导的任免和绩效奖金的发放挂钩，这是非常强的利益机制。比如山西，很大程度上都是以考核政府强制性推进的。

第二类是牵头医院跟基层医疗机构之间开展专科合作。比如在宁波我们看到共建病房、专家下沉，多点执业等方式，牵头医院的医生可以拿到一部分收入。其次，需要更高技术的患者需要从基层被定点输送到牵头医院，而一般的患者可以转到有质量保证的基层病房，优化牵头医院各方面考核的指标，这本身也是一种利益机制。

第三类利益机制就是财政投入。目前全国800多个紧密型医共体的试点地区，很多地方财政当年都会拿出300－500万元，鼓励县医院跟乡镇卫生院之间的合作，比如说像远程的影像诊断。如果没有这个财政投入，远程诊断可能数量很少，比如一年就5次。如果财政可以奖励县医院一次10元钱的话，一年就能诊断1万次。因此财政投入是一个非常强的利益机制，既可以奖励县乡之间的合作，也可以像长兴一样，财政直接提供每年2000万，让省级医院托管县医院，提升县医院的能力，也很有效。

当然这三种利益机制都是短期有效的，很难持续。从长远来看，必须要与医保合作，建立打包机制。医共体改革的目标之一是将大医院的住院量逐步转到基层，这个转变必然要损失大医院的一部分业务收入；但是如果把大医院与基层医疗机构，县医院与乡镇卫生院作为一个主体来进行支付，就会发现随着基层服务量的逐步增加，这个联合体会有更大比例的医疗服务性收入，而且由于基层的成本较低，因此整体上联合体的收入不仅不会降低，反倒有可能增加。此外群众由于可以就近看病，治疗效果和满意度也都会增加。以前做不到病人下转，主要是因为大医院和基层是两个独立的经济主体。现在形成一个经济主体，就有实现的可能了。所以打包的第一个目的是把医疗机构变成一个利益整体。即紧密型医联体的所有成员单位在医保支付时是一个主体，医保不能跳过医共体或医联体再对单个成员进行支付。

打包的第二个目的是要将患者出入院打包成一体。比如重大慢病的患者出院并不是结束，反倒是长久就医的开始。如果按照现在的DRG/DIP支付方式，资金只支付住院部分，甚至只支付手术部分，对于重大慢病患者而言，是无法解决问题的。因此，将慢病患者出院后在基层医疗机构的疾病管理，与在上级医院的急性期诊治一起打包，就可以将不同层级的医疗机构变成一个利益整体。

通过医保打包支付的形式，可以使前面三种利益机制更加持续。目前打包支付是业内的共识，但是在操作上会比较复杂，如何定义打包？如何计算总量？如何按单病种计算？等，这些方面的探索都是重点中的重点，难点中的难点。

林光汶

医改试点项目这几年工作的是非常复杂的，因为整合型的服务需要协调大量的机构和部门。水局长请您介绍一下这方面的经验，您到底是如何让大家相互配合的？

水黎明

构建整合型医疗卫生服务体系中最关键的就是要协调。我的理解是：整合是目的，协调是手段。总体而言，我认为有五方面的协调需要落地。

第一个是认识上的协调。供方、需方和管理方三方都要有比较统一的认识。对供方而言，需要把整合型医疗卫生服务体系作为一个必然趋势，一个好的服务模式，也就是能够提高整个机构运行效能的好方法。对需方而言，需要认识到整合型的医疗卫生服务体系的建立是可以使自己获得更高效、更可及的医疗卫生服务的方式。对管理方而言，需要把建立整合型医疗卫生服务体系作为自己的一个应尽义务和职责，作为一个非常重要的任务来对待。供方、需方、管理方三方都对整合型的医疗卫生服务体系有个比较协调的、统一的认识是后续开展其他工作的基础。

经常有人到鄞州来现场考察，有人会认为“鄞州所做的事情是钱堆起来的”，这个观点我并不同意。鄞州确实是有一定经济基础的，它是全国百强县区，是浙江GDP排名第一的县区。但是，比钱更重要的，我体会还有两点：一是我们的情怀，二是我们的执行力。虽然有钱，但如果你没有正确的认识，不能正确地使用这些资金，那么浪资金也是很容易的。从认识认知的协调上讲，我们两个典型经验：一体化学科和一体化门诊。信息公司在帮我们建立这两方面的信息平台时并没有收我们一分钱，他们非常愿意帮我们做，为什么呢？因为他们的认识也是很到位的。信息公司看到一体化门诊、一体化学科都是以后的发展方向，我们卫健局将这个软件交给他们做，他们觉得很光荣。所以，他们愿意免费帮我们将这两个想法进行数字化落地。从这个角度而言，除了供方、需方、管理方外，软件服务提供方等在认知上保持统一也是很重要的。

第二个是资源的协调。具体而言，资源协调有三方面的要素。首先是基本配置。无论穷富，县里需要有牵头医院；每个社区每个镇街需要有个乡镇卫生院或者社区卫生服务中心；1000人以上的村，需要有村卫生室或社区卫生服务站，这是基本配置。其次是资源可调动。比如一体化学科的建立，其基础是我们的资源可有序流动，并被高效调用。如果资源不能调动，使用率就会很低，也无法实现整合。最后是要有好的分配机制。对我们来讲，区、镇街和村卫生室这三级资源在有效调动的基础上，应有合理的分配机制，这样才能长久。

第三个是信息的协调。信息协调我觉得有几点，首先医疗机构里面一定要有高水平的互联互通，而且要将医疗和预防的信息能够贯通；其次是与健康相关部门的信息共享。鄞州目前做到了与民政、公安等信息共享；第三是医生一定要有获得信息、使用信息的权限。比如，医生除了自己的诊疗记录外，必须要有权限能够打开病人的健康档案。最后一点，老百姓也要对自己健康信息拥有获得权。比如，昨天参观的海创社区，老百姓最欢迎的就是可以取走自己的健康报告。目前，居民已经累计领走了1000多万份的个人健康画像。

第四个是政策的协调。我们提出的一体化学科和一体化门诊要真正落地，是需要有若干政策支撑的。一是价格调整政策。比如一体化门诊，如果普通门诊挂号费是5元，那么一体化门诊至少应是10元，因为其服务时间是比较长的。二是医保支付政策。比如一体化学科可以提早发现白血病，使得可以用较小的代价把白血病治好。那么在医保支付方面，就需要建立一个按病种打包的整体支付的价格政策，这样医疗机构做早发现才会有积极性。三是绩效补贴政策。比如开设一体化门诊的全科医生拿到的绩效分一定会比其他医生高，使其有荣誉感，做事更有积极性。四是监督考核机制。是否做到了一体化需要有考核机制来判断。

第五个是科研的协调，这是比较高的要求。试点三年以来，我们认为连续高效的整合型医疗卫生服务体系是个正确的方向，但是，还需要北大、清华、卫发中心这样的专业研究队伍继续加强此方面的政策和实践研究。目前鄞州有完整的、运转良好的医疗卫生服务体系，工作团队具有凝聚力，且执行力强。下一步我们自己也会开展研究，也特别欢迎国家、国际的专家和智库将鄞州作为研究对象，共同开展科研工作。

林光汶

目前我们这几位谈的都是供方的问题，接下来我们关注一下需方。因为我们强调的是以人为本，需方应该是最重要的。Sarah博士，您的研究主要关注的是贫困人群和脆弱人群。您觉得除了医疗之外，卫生机构的工作重点到底应该放在什么地方？

Sarah　Cook　

卫生政策与更广泛的社会决定因素、社会政策之间存在着隔阂，学术界往往不太善于跨越，使得政策讨论趋于孤立。我认为，虽然打破这些隔阂面临着重重困难，却是非常有必要的。

世界上的许多地方，包括中国在内，都存在着低收入和弱势群体。我们能看到很多疾病是由社会经济决定因素造成的。因此，我们应该在这些领域进行干预，努力减少这些致病因素。我们一直以来也正是这样做的。我们受益于药物的改善，我们因为水环境卫生的改善而大规模地降低了传染病负担。我们也知道，经济发展往往会加剧空气污染的状况，而减少空气污染自然也会让我们受益。

通常，富裕程度和社会经济地位更高的人群有机会获得更多资源，能够躲避那些对健康有危害的决定因素，例如他们可以搬到空气质量更好，或者污染程度更低的地区。而低收入人群往往面临最大的风险，包括健康风险。对于危害健康的社会经济因素进行干预，能够使这类人群最大受益。

卫生系统很难解决这些社会经济因素，而这些因素确实会影响健康状况。比如，在中国最不发达的地区，学龄儿童的健康问题一直备受关注，这些问题往往与营养不良有关。营养不良会导致儿童在学校无法集中精力好好学习，从而对其一生产生负面的影响。因此，考虑到健康与社会经济状况的关联，以及营养与健康的关联，需要采取特别的干预措施来改善健康状况，促进人力资本发展，增加其获得更好生活的机会。

从其他方面的研究，我们也能够了解到，社会经济地位低下和不平等本身就是导致健康状况不佳的因素——这就是所谓的社会梯度（social　gradient）。穷人往往健康状况更差，寿命更短。健康和营养状况不佳会导致受教育程度低，从而使个人没有能力获得好的或收入高的工作，这些都是相互关联的，造成的不良影响也是长期的。

因此，我认为，无论我们谈论的是中国的欠发达地区，还是低收入人群，显然都必须强调一些基本的、卫生系统外的干预措施，它们对健康有着巨大的影响。

大家一直在讨论如何减少不必要的使用三级医疗卫生机构的服务。我们知道，随着人口老龄化的加剧，各行各业对卫生服务的需求只会越来越大，而且成本也会越来越高。因此，我们需要找到更多依托于初级卫生保健的解决办法，还需要找到卫生系统之外的解决办法。显然，我们可以尝试在致病因素层面进行干预，从而减轻卫生系统负担，并以其他方式减少对卫生系统的需求。

我认为一些会对健康造成长期影响的问题是无法通过卫生系统解决的。目前主要是环境问题，比如食品污染。一个例子是镉矿开采导致大米受污染，大米中的镉进入食物链，当然还有许多其他的例子。由采矿或经济活动而引发的地方环境问题，有可能对当地人群的健康产生我们尚未完全知晓的长期影响。所以，我们必须通过卫生系统外的措施来解决这些问题。卫生政策制定者可以尝试跳出条条框框，消除各自为政的局面。当然在大多数情况下，这么做都非常具有挑战性的。在中国，跨部门的整合可能会比其他国家好一些。

我想下一步，试点地区可以进行更多的沟通交流，吸取经验教训，尤其是在如何跨越政策隔阂这一议题上展开讨论，从而更好地满足弱势群体的需求。

林光汶

医改试点项目是在新冠疫情期间开展的，非常不容易。一些国家在疫情基本结束后，政府就转向经济，而不太愿意继续投资卫生了；但是我们现在所做的以人为本的方法，也就是全民健康覆盖，其实在强调预防是最重要的。如果一个国家的全民健康覆盖做得好，它的疫情管理也会做得很好。所以我想听听大家关于这方面的看法。

孟庆跃

我们是要主动作为的。不是说经济发展了，我们医疗卫生就自然可以做好。包括像鄞州这种经济状况，水局长他们还是需要使出浑身解数，殚精竭虑，才能把资金使用好。今年上半年《柳叶刀全球健康》出了一个报告，谈以人为本的卫生筹资，其口号就是向基层卫生投更多的资金，同时要把这个资金花得更好。

实际上面对当前的经济形势，中国不太可能再出现十年的卫生投入高速增长。2009年到2019年医改十年，卫生总费用从1．7万亿增加到6．6万亿，卫生总费用增速在历史上是最快的，也是世界少见的。但当我们放眼未来十年，即使像宁波这么好的经济发展地区，我也不认为还会保持如此高速的卫生投入增长。所以如何更好地使用资金可能是最重要的一个问题，这次会议其实有一个主题词是“基层为重点，预防为主”，虽然这是我们的卫生方针，但是在6个试点县的实践中，能够把这个卫生方针落到实处，也还是非常不容易的。我们这三年讨论的重点是放在如何使用资金，6个试点县都在不同程度上去探索，如何通过建立某种机制使用好有限的资金，使老百姓受益。

当年我们设计这个项目的时候，提出要打通和解决五个堵点和痛点，有的堵点现在打得比较通了，但有的堵点仍然是没有全通，就像隧道只挖了一部分，但是尚未挖透。比如三医联动，其实如果不能够联，不能够进行打包支付，就需要在这些制度上做更根本性的改变。我觉得我们在有效利用现有资金，更好的产出有质量的服务方面，仍然有较大的空间。《柳叶刀全球健康》基层卫生筹资的报告提出，要用人头支付的方式，来促进整个医疗卫生机构的行为转变，从治病为主向健康为核心转变。柳叶刀的报告目前是一种倡导，但是在6个试点县中已经有了很好的实践。所以如何用国际语言告诉世界，中国已经在这方面走了一段路，取得了一定进展，这应该也是回应柳叶刀报告很好的例子。

黄二丹

我也试图谈谈我的看法。我们都确认了下一次大流行肯定会来，而且时间可能不会像SARS和新冠间隔这么长，所以我刚才就在畅想，我们构建的新型卫生服务体系应该以什么样的面貌去面对下一次疫情呢？我认为会有两个巨大的变化。第一个就是我们的医疗服务体系肯定会更协同，系统集成能力肯定会更强，基层医疗机构跟大医院之间更加连通，资源可以被更好的统筹。第二个最大的特点，在下一次大流行到来之前，我们的体系一定会更加智能。受益于系统的协同，我们的信息化、数字化、穿戴设备等各种前置性的监测的发展也会更为迅速，我们的智慧化、智能化将走在世界的前列；又由于我们有智慧化和智能化的支撑，我们的体系就会更加协同。我觉得服务能力、体系治理可能是线性发展的，而协同的体系的智慧化、智能化应该是跨越式发展的。

水黎明

我想说两点。第一点疫情防控和提高基本医疗卫生服务之间是没有矛盾的，比如说应对疫情，会提升基本医疗能力；而基本医疗能力提升以后，又会影响到疫情的防控。事实上这两方面是一体的。比如，2019年鄞州给部分乡镇卫生院配置了CT，提高了基层的医疗服务能力。事实上，这个能力提升在疫情防控当中发挥了重大作用。比如2022年新冠疫情最紧张的时候，大医院CT爆棚，我们乡镇卫生院的CT就发挥了主导作用。乡镇卫生院一天最多做380张CT，最小的乡镇卫生院也做过138张CT。所以鄞州肺炎早发现是做得比较好的。近期，配了CT的基层医疗机构再次分担呼吸道传染疾病的诊治，大幅度减少了三甲医院儿科资源的挤兑。所以基层能力的提升对疫情防控是有促进作用的，并不是矛盾的。

疫情之后，最要紧的是把体系理顺，把能力提升。医疗服务能力提升了，疫情防控水平也自然会提升，二者是相互促进的。

第二点我觉得做项目不仅是资金的问题。试点项目的经费是很有限的，其给我们带来的益处，更多地是我们获得了更广泛的信息和更优质的资源。试点项目让我们有机会开阔眼界，拓展思维。执行项目提高了我们的经营管理水平、运行效率，从这点而言，执行项目不是花钱，而是省了钱。因此，鄞州做项目的积极性是很高的，如果再有这样的项目，我们仍然会积极争取承接。

John　Fogarty

关于PCIC或PHC对下一次大流行是否重要的问题。简而言之，我们必须为下一次大流行提供强有力的PHC体系，因为PHC体系不仅有助于疾病监测、早期识别，以及报告下一次大流行，而且对于后续维持基本保健服务的提供也至关重要。

在大流行期间，我们看到了这一点。强大的PHC系统在大流行期间可以做得非常好，不仅能够应对大流行，同时还能维持基本医疗服务的提供。因此，我认为你们建立强大的PCIC的方向是正确的。再次祝贺你们所做的工作。

Sarah　Cook

根据国际经验，在新冠大流行期间，社会护理系统和主要护理人员队伍中的性别问题是一大压力点。所以我认为这是需要进一步考虑的问题。

在全球范围内，另外一个受影响特别严重的低收入群体是外来务工人员和临时工（informal　workers）。在许多情况下，低收入劳动者往往游离于正规卫生系统之外，或无法获得任何形式的社会援助或保护，尤其容易受到伤害。因此，在前进的道路上，我们必须始终记得，这里总会有些弱势群体尚未被覆盖。

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