温州市率先打造“固定+流动+AI”服务 新模式助力重点人群健康管理服务全覆盖

一、摘要　

温州市位于浙江省东南部，下辖12个县（市、区），截至2024年末，该市常住人口985．2万人，城镇化率76％。因具有“七山二水一分田”特点，区域发展不均衡问题突出，山区、海岛行政村数量庞大且分散，基层网底建设成本高、基本医疗覆盖难度大、基层卫生服务能力弱等短板并存。近年来，该市通过打造智慧流动医院、智慧健康站、“互联网＋AI”智能平台等基层服务新场景，实现了“15分钟医疗服务圈”全覆盖，让老年人、慢病患者等重点人群健康管理服务在基层更有“医”靠。　

二、改革背景　

改革前，温州市满足重点人群的健康管理服务需求面临三大困境：一是基层能力与群众需求“存在脱节”。该市60岁及以上老年人口占比22．89％，已步入中度老龄化社会，尤其是偏远山区海岛常住居民多数是老年人，老年人群具有一体多病、多病共存等特征，基层医生能力不能很好满足多学科诊治要求。二是基层延伸服务“力不从心”。该市常住人口近千万，行政村3000个，其中6个山区海岛县人口占1/3，其他发达地区也分布若干山区乡镇，村居零星分布、人口分散居住等特点突出，部分村常住人口甚至不足百人，落实“一村一室”难度大、成本高，构建“15分钟医疗服务圈”挑战多。三是慢病患者规范服药“保障不足”。因地域和历史原因，该市大部分村卫生室由乡村医生联办或个体举办，医保定点覆盖率不高，许多农村群众未能就近享受医保优惠，尤其是长期用药的慢病患者需到乡镇卫生院方可医保报销，慢病服药依从性不高甚至出现断药现象。　

三、主要做法　

近年来，温州市以卫生健康现代化建设和乡村卫生体系高质量发展为契机，构建“固定＋流动＋互联网＋AI”基层服务新模式，医疗“空白点、薄弱点”全面消除，将服务送到群众“家门口”。　

（一）打造“智慧流动医院”，实现流动服务“三统一”。为破解山区海岛群众就医难题，该市早在2014年便为基层配置75辆巡回车，解决“一村一室”难题和老人就医不便等难处。十年间，“流动医院”给群众带来诸多“健康红利”，目前全市巡回车增至212辆，90％以上乡镇卫生院已配置，并全部实现医保实时报销功能。统一服务场景。全市设置巡回诊疗点“807＋X”个，按山区、农村、城市分类制定服务要求，生动打造定点、机动、上门等流动服务场景。其中，以偏远山区和医疗“空白”村为重点，建设400个固定巡回点，实行定时、定点、定人巡回服务，每周每个诊疗点巡回1—2次；以养老机构、城乡老年村（社）等为重点，设立“407＋X”个机动巡回点，即407个养老机构、老年村（社）等巡回点，“X”个家庭病床、居家安宁疗护、上门医疗等家庭服务点，合理安排巡回频次。统一服务标准。巡回诊疗车“随车装备标准”包括急救箱、心电图机、便携式B超、血糖仪、医保刷卡机和健康教育设备等，“随车人员标准”包括医生、护士等至少各1名，“随车药品标准”包括22种以上零差价基本药物，更加突出“流动医疗”惠民特性。统一服务制度。明确将“流动医院”纳入医保定点，执行与社区卫生服务站相同报销及价格政策，并严格按物价部门核定的价格标准收费，突出服务公益性。规定“流动医院”服务时间，要求每年至少下村入户巡回不少于180天。改装富余疫情负压车和急救车，统一车身标志图案，打造基层巡回品牌。　

（二）打造“智慧健康站”，突出固定与流动“三协同”。在流动巡回点的基础上，聚焦老年人及慢病患者等重点人群自我健康管理新需求，该市累计投入1．17亿元，在偏远山区、老年村（社）、日间照料中心等共建成智慧健康站505个。协同满足基本医疗和规范服药需求。每个智慧健康站配备健康自测一体机、云诊室、药柜等设备，在“智慧流动医院”每周固定时间到点上服务外，其余时间由“智慧健康站”为居民提供健康管理、健康自测、预约挂号、体检报告查询、线上问诊开方、线上医保结算等服务；支持智慧健康站药柜提供慢病复诊常用药及部分常用乙类非处方药，并享受医保报销待遇。协同开展居民健康管理。“智慧健康站”是居民健康管理的固定阵地，家庭医生在智慧健康站每周服务不少于2天，每个站点建成若干支健康自我管理小组，组织重点人群定期到站点开展健康自测并获健康积分，积分可用于兑换指定服务，形成“线上＋线下”高效协同互动的服务模式。协同强化慢病医防融合。依托基层医疗卫生机构一体打造的智慧健康站，有机融入到慢病一体化门诊诊前、诊中、诊后全流程，为慢病患者提供全周期服务；依托村（居）、日间照料中心等设置的智慧健康站，打造群众健康自我管理“打卡点”和村（社）“微诊室”，让居民在站点体验“医”和“防”高度融合的新服务。　

（三）打造“互联网＋AI智能平台”，加快基层诊治能力“三提升”。针对基层综合能力不强、缺少影像诊断医师等短板，该市通过信息化、数字化、智能化等手段，推动优质医疗资源下沉，提高群众对基层的信任度和粘合度。提升辅助诊断水平。大力推进市级“智脑平台”建设，全市所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）完成接入，AI智能诊断覆盖脑、肺、骨骼等部位近十种算法，能对病灶的极细微变化进行高敏感度提示，协助基层医生提高疾病检出率。平台集成病历书写、辅助诊断、病历质检、疾病图谱等多项功能于一体，让基层医生有一个强大的人工智能诊疗助手。提升辅助检查水平。全力推行“分散检查、集中诊断”模式，依托医共体（医联体）建强县域心电诊断中心，为所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心及政府办村卫生室等配置数字心电仪，在基层完成心电检查后由上级出具诊断结果；建成县域处方审方中心，对接基层药房配药等系统，开展处方前置审核和处方点评。提升辅助管理水平。建成“温州数字家医”微信小程序，具备“亲情服务＋在线管理＋数据治理”三大功能，打造居民端、医生端、治理端和慢病数据库，居民通过该平台可获在线签约（咨询）、家庭病床申请、心理咨询、预约挂号、慢病续方等综合服务，大力提高基层医疗卫生服务的含金量和吸引力。　

四、取得的成效　

（一）让重点人群享受到更全方位的健康管理服务。通过巡回医疗车“定时、定点、定人”服务和智慧健康站、温州家医小程序等“指尖上的健康”服务平台，让偏远山区、医保未覆盖行政村等农村地区群众享受到“智慧”医保报销待遇和慢病配药省心，弥补了村卫生室医保定点比例低的状况，群众规范服药更有保障。截至2024年底，全市居民累计使用“智慧健康站”135．8万人次，参与自助健康检测99．9万项次，参与远程诊疗1．5万人次，使用配套药柜购药1．4万单次；居民累计使用“温州数字家医”小程序84．6万人次，日访问量4．2万次，有1．2万名居民参与线上家医签约，申请开设家庭病床713人次、开具慢病长处方253．8万剂次。同时，有1万名慢病患者参与基层健康自我管理小组，基层成为了居民健康管理主阵地。2024年，全市基层老年人、高血压患者、糖尿病患者规范管理率分别达68．47％、72．95％、72．88％，血压、血糖控制率分别达70．76％、63．16％，均超额完成国家任务要求。　

（二）基层医疗卫生的综合实力和吸引力显著提升。市级“智脑平台”AI功能有效助力基层检查水平提升，胃镜检查中的胃早癌检出率从33．33％提升到37．40％，胃癌检出率从1．03％提升到1．15％；肠镜检查中的达盲率从96．14％提升到97．32％，息肉检出率从48．75％提升到50．67％，腺瘤检出率从28．79％提升到29．68％，肠癌检出率从1．96％提升到2．31％。群众对基层更加信任，近五年该市基层总诊疗人次增长6．8％、住院服务总量增长22．9％，基层就诊率提至65．1％；2024年全市完成基础签约422．8万人，完成增值、个性化签约79．2万人（较上年增长3．6万人）。　

（三）实现医疗服务全覆盖的投入成本明显降低。若在偏远山区按“一村一室”标准建设卫生室，每个卫生室一次性建设投入预计需10万元，后续每年运行支出预计需15－20万元，且在人口稀疏地区的使用效率也将较低。该市为基层配置212辆巡回医疗车，每辆巡回车服务5－7个行政村，每周每个诊疗点巡回1－2次，每辆巡回车全年运行成本仅需15万元左右，政府财政用1/7的成本实现健康服务全覆盖，推动基本医疗卫生从“机构全覆盖”到“服务全覆盖”转化。巡回车重点为山区海岛群众提供常见病、多发病诊治及慢性病复诊、随访、监测等服务，全年累计巡诊2万余次，服务群众60余万人次，让有限医疗资源发挥最大效率，深受群众好评。　

基层健康服务的破局，关键在于打破“一刀切”的机构布局思维，以“需求为导向”重构服务供给体系。通过“固定阵地夯基础、流动服务补空白、数字技术提效能”的三维联动，既能破解地域分散、资源不均的现实难题，又能精准匹配老龄化社会下重点人群的健康需求。其核心价值在于构建了“成本可承受、服务可持续、群众可获得”的基层健康管理新生态，为全国尤其是山区、海岛等复杂地域推进卫生健康现代化提供了“强基层、惠民生”的宝贵经验。　

作者：温州市卫生健康委