浙江省典型案例之一 县域健共体下的医保支付方式改革探索

序　言　

2016　年全国卫生与健康大会提出了新时代卫生健康工作方针：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。这是新时期卫生健康领域改革和发展的方向和指引。党的执政根基在基层，以基层为重点，是我们党以人民为中心发展理念在卫生健康领域的重要体现。　

在此大背景下，中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目作为中方和盖茨基金会合作的创新探索类卫生项目，以基层卫生改革为主题，致力于探索和总结以基本卫生保健为基石、推动卫生事业蓬勃发展的有效模式、可行路径以及科学方法。因此，项目除在部分地区积极开展改革实践试点外，也在挖掘、梳理和总结非项目地区已经形成的有效经验和做法。项目期待以案例形式，将这些地区的先进经验和关键举措清晰、客观、全面且准确的呈现出来，为同样在前行探索的地区和人们带来启示、引为借鉴。　

浙江，作为改革开放的先行地，始终以敢为人先之勇与脚踏实地之诚，铸就改革创新的辉煌篇章。多年来，浙江在诸多领域取得了令人瞩目的成就，从“最多跑一次”改革重塑政务服务流程，到数字经济蓬勃发展引领产业变革，无不彰显着其强大的改革创新意识和卓越的实践能力。在卫生健康领域，浙江同样凭借着这种改革创新的基因，积极主动地探索契合自身发展需求的崭新路径和特色模式。案例第一辑，我们将把目光聚焦浙江，围绕基层卫生改革面临的难点重点领域，描叙他们生动的改革故事。　

德清县县域医共体下医保支付方式改革探索　

摘要　

近年来，德清县针对县域医疗服务能力不足、医保基金运行出现赤字、老龄化社会群众日益增长的健康需求与现有服务不匹配等问题，通过整合3家县级医院、12家镇（街道）卫生院和131家村（社区）卫生室资源，组建武康健康保健集团和新市健康保健集团两个医共体，构建以紧密型县域医共体为抓手的整合型医疗卫生服务体系，创新以按人头总额预算为牵引的医保支付机制，以医防融合为切入口的一体化健康服务，“三位一体”助推基层卫生健康事业高质量发展。经过多年探索，初步实现县域卫生健康高质量发展，该县2018年获国务院公立医院改革督查激励，2019年被浙江省政府表彰为县域医共体建设工作成效明显县，连续六年获浙江省公立医院综合改革评价优秀县。　

一、改革背景　

2017年以前，德清县医疗卫生事业发展面临三重困境。一是医疗服务水平不足。县级专科不强，基层能力薄弱，群众就医外溢现象严重，县域就诊率、基层就诊率不足50％。二是医保基金运行难以为继。县域基金外流多，连年出现赤字，职工、城乡居民医保可支付月份分别降至1．48个月、0．72个月。三是老龄化加剧健康需求激增。全县户籍人口老龄化程度超25％，群众慢病患病率逐年攀升，高血压患病率达26．86％，带来的经济社会压力逐年加大，慢性病负担占比总疾病负担达70％。因此，德清县整合人、财、物、信息等要素，构建优质高效的整合型医疗卫生服务新体系。　

2017年11月，组建武康、新市两大健康保健集团。集团内成立医疗质量、人力资源等17个业务管理中心，统一县乡医疗卫生机构的管理制度、服务流程。设立医共体财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督，对各成员单位财务实行统一管理、集中核算、统筹运营。人员由医共体统一管理、统筹使用，实现医共体内合理轮岗、有序流动。2018年起，针对医共体推行“总额预算包干、结余考核留用、超支合理分担”下门诊按人头、住院按DRGs付费的支付方式改革。2019年在此基础上，推行总额预算下按人头包干结合住院按DRGs付费的支付方式。2020年根据省医保局DRGs点数付费要求，推行总额预算下按人头包干（门诊＋住院）结合住院按DRGs点数付费的医保支付方式。　

二、主要做法　

（一）合理确定年度预算总额。　

以医共体为单位，职工和城乡居民医保参保人员（异地安置和财政安排资金人员除外）年度内本地和异地就医所发生的基金（门诊＋住院）包干于医共体。医共体预算总额（仅指统筹基金，下同）按“以收定支”原则，根据医保基金当年预测筹资总额、上年度基金支出总额、当年基本医疗保险工作领导小组确定的基金支出增长率、上年度各医共体基金支出额占比来确定，除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外，原则上不再调整。德清全人群（城乡居民＋城镇职工）、全口径（门诊＋住院）、全范围（县内县域医共体＋县内县域医共体外＋县外）的医保基金打包，有别于其他地区单纯的门诊打包和住院DRGs打包，将医共体原有靠做大医疗服务量（以治疗为中心）来获取更多的医保基金模式，转变为医共体靠服务人群少生病、少发生重病、看好病（以健康为中心）来获取更多的结余基金模式。医共体通过主动分级分层提升医疗服务能力和服务质量，争取将外流患者留在本地就医。同时切断了医疗机之间为增加住院点数而出现的过度住院、部分住院治疗项目转移至门诊等不合理诊疗意图，减少了因不合理诊疗产生的医保基金浪费。　

（二）科学测算人头月支付标准。　

参保人员本地和异地发生的门诊（含药店配药）和住院医疗费用实行按人头付费结算。明确各自医共体健康管理和服务的人群范围，城乡居民基本医疗保险按参保人员所属镇（街道）划分；职工基本医疗保险按单位和户籍（灵活就业人员）所属镇（街道）划分。同时，根据两大医共体所属参保人员年龄结构情况，创新性地将人头月支付标准（仅指统筹基金，下同）分为“60周岁及以下”和“60周岁以上”两类，年龄大的支付标准稍高，避免人头月支付标准“一刀切”后出现因人群年龄结构导致医共体分包不均衡。人头月支付标准乘以各医共体上年度参保人员待遇享受总月数，即为当年度各医共体包干总额，包干总额在年度结束后按当年度参保人员待遇享受总月数予以调整。

图1　医共体总额预算（医共体“总包、分包”）确定方式　

（三）依据考核结果合理分担与留用。　

建立以推动分级诊疗，提高医疗服务水平和患者满意度为导向的医保考核机制，考核主要指标包括医疗服务下沉基层情况、住院次均费用控制、DRGs管理等，根据考核结果实质性落实医共体承担超支和结余留用金额。各医共体年度预算总额结余时（年度基金使用总额小于调整后年度预算总额），结余部分70％给予留用，结余部分30％根据考核指标完成情况给予留用；年度预算总额超支时（年度基金使用总额大于调整后年度预算总额），以超支部分85％分担比例为基准，根据考核指标完成情况给予调整。有别于其他地区提取风险金，德清将医保基金全部纳入到结余留用和超支分担范围内，同时，70％的直接留用比例远超医共体医疗收入按成本核算后的利益空间，充分激发了医共体主动做好健康服务的动力。　

（四）进行医保基金结算和监管。　

在打包支付模式下，参保人员就医不受限制，可自由选择医疗机构。两大集团外门诊和药店配药月度发生的基金按实结算，两大集团门诊月度发生的基金，扣除审核扣款后按97％的比例拨付，定点医疗机构住院医疗费用纳入DRGs点数付费管理。医保经办机构按月结算给医共体牵头医院，由牵头医院分配。年度决算时，参保人员在县域内其它医共体就医的，由医共体之间交叉结算。其中门诊扣除就医医共体超上年基金次均5％以上金额后交叉结算；住院按DRGs点数法交叉结算。这样的交叉结算规则避免了群众交叉就医中医共体出现非包干人群的过度诊疗。参保人员在统筹区外发生的住院医疗费用按实结算，相应的住院医保基金支出从所属医共体年度预算中扣减。加强全链条综合监管。成立医保大数据监管中心，医院诊疗系统嵌入医保规则，在诊疗场景、结算中实现事前、事中、事后提醒，推进医共体行业自律。

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图2　医共体医保基金结算方式　

三、支付方式对医共体运行影响　

（一）住院按DRGs付费促使医院控费提质。　

2018年起，医保对医共体的住院医疗费用按DRGs付费，意在控制医疗费用的不合理增长，促使医院提供合理诊疗服务，降低患者负担。一方面医院通过成本管控、缩短平均住院日、提高病床使用率等加强费用控制，普通病种住院次均费用降低；另一方面，着力提高医疗技术难度，开展新技术、新项目42项，重点提升外流病种较多的专科能力，疑难复杂病种次均费用合理上升。　

（二）医疗服务内容和形式发生改变。　

医保将参保人员县内和县外就医的统筹基金一并按人头打包给医共体之后，医共体意识到靠做大医疗服务量来获取更多的医保基金模式失去了必要性，年度内是否能产生结余，与辖区内参保人员的健康管理水平和医疗服务质量息息相关。为此，医共体从提高医疗服务能力和健康管理水平入手，与省邵逸夫医院、杭师大附属医院以重点帮扶、全面托管等形式开展合作，全方位提高医疗服务水平，城乡居民公平享受均等化优质医疗服务。医共体设立连续医疗服务中心，构建了连续一体的健康服务新模式。建立县域内统一的住院床位池、专家号源池、设备池，提供省县镇三级医疗机构转诊、专家联系、病床调配、入院检查、出院回访等连续服务。推进医防融合改革和慢病全周期健康管理，深化两慢病智慧管理场景建设，为患者提供覆盖诊前、诊中、诊后的全程优质健康服务。搭建慢病全周期健康管理平台，启动健康到家系列服务，打造精准健康治理模式。推出药物与健康双处方、慢病免费用药等“医疗延伸服务包”。　

（三）医院管理方式发生改变。　

支付方式发生改变后，强化了对医共体的付费绩效考核和基金监管，用考核引导供方医疗行为，面对这一变化，医共体一方面重塑运行机制，加强内部管理，建立了与医保考核导向一致的绩效考核办法。绩效考核办法对标医保付费考核要求，重点突出县域医保基金支出率和次均费用控制等，实施与考核挂钩的医共体书记院长年薪制和医共体工资总额制。另一方面，激发医共体更加主动开展医保行业自律，规范诊疗行为，强化“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗），减少“大处方”、“大检查”等过度医疗，实现医疗服务、医保基金健康运行。　

四、取得成效　

（一）分级诊疗格局逐渐构建。　

通过紧密型县域医共体建设作为纽带，将县域内县－乡－村三级医疗机构进行整合，医共体内部同质化管理，实现县域内分级诊疗的“小循环”。同时，借助牵头医院与城市医院的合作，以“医联体、医共体”双轮驱动，实现数量驱动向质量效果转变。分级诊疗秩序不断完善，县域内就诊率达90．13％，基层就诊率达72．12％。县域服务能力不断提升，2023年，两家医共体牵头医院分别从“二甲”、“二乙”医院成功创建为“三乙”、“二甲”医院，全县公立医院门诊、住院均次费用分别为233．55元、7496．86元，增幅均控制在5％以内，低于全省平均水平。12家卫生院均通过国家优质服务基层行基本标准，9家通过推荐标准，1家创建成为社区医院。

图3　2017－2023年全县公立医院收入结构情况　

（二）三医协同治理初见呈现。　

通过医保、医疗、医药的协同治理，发挥医保战略性购买作用，创新按人头总额预算的医保支付方式改革将原有以按项目或病种（组）为支付方式转向按人群打包支付方式，倒逼医共体内各成员单位提升技术、改善服务、控制成本的同时，更促使医疗机构从关注疾病转向关注人群健康，实现医疗服务、医保基金健康运行。城乡居民、职工医保可支付月份提升到2023年的8．46个月和7．1个月。近几年全县基金累计结余3．76亿元，医共体结余留用率达86％。全县公立医院医疗药品耗材收入占比34．73％（药占比21．46％），服务收入占比达38．34％，医务人员劳务技术含金量不断提高。

图4　2017－2023年医保基金可支付月数　

注：职工医保统筹基金可支付月数2018年受一次性补缴政策调整影响，2020、2021年受阶段性减征企业医保费用政策和新冠肺炎疫苗接种费用支付政策影响。　

（三）服务效能满意度不断提升。　

结合老龄化社会健康需求，通过疾病预防、健康促进等途径，串联起健康促进、疾病预防、治疗、康复护理、临终关怀等卫生健康服务链条，提升卫生健康服务供给的连续性、综合性和协调性。“以预防为主”的需方财政保障，进一步降低政府和群众对健康维护的成本，使群众享有所需要的、有质量的、可负担的卫生健康服务。居民健康水平稳步提升，人均预期寿命达到82．15岁，连续5年孕产妇零死亡。高血压、血糖控制率分别达到76．23％、60．01％，30－70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率持续下降至7．43％，脑卒中发病率稳定在0．4％。参保人员年住院率稳定控制在16％左右，年人均自付费用低于全省、全市平均，参保人员满意度和公立医院满意度持续保持在90％以上。

图5　2017－2022年全县慢病控制情况　

作者：　高洁鸿