浙江嘉善三位一体协同赋能 驱动双向转诊创新实践

一、工作背景　

近年来，国家及省市层面持续深化医药卫生体制改革，聚焦分级诊疗制度建设。自2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以来，浙江省相继出台《关于深化县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》等文件，明确提出构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。作为全国县域医共体建设试点地区，嘉兴市嘉善县积极响应政策要求，依托城乡融合发展基础与人口老龄化趋势，将实施双向转诊列为医改核心任务，着力打造整合型医疗卫生服务体系。　

然而，改革推进过程中仍存在多重瓶颈：一是各级医疗机构职能定位模糊，导致上转患者过度集中、下转执行率不足；二是基层诊疗能力薄弱，医生医疗水平、设备配置与三级医院差距显著，患者对基层信任度不足；三是信息化建设不足，转诊行为缺乏全流程动态监管。这些问题直接加剧了医疗资源集中、浪费，居民“看病难、看病贵”问题亟待破局。为此，嘉善县以问题为导向，紧扣“政策保障、机制创新、数字赋能”三大核心，构建三位一体协同机制，通过制度重构、资源下沉与智慧化升级，推动双向转诊从“形式联动”迈向“实质闭环”，为县域分级诊疗实践提供系统性解决方案。　

二、主要做法　

（一）政策保障促联动，构建分级诊疗制度框架。　

一是顶层设计引领。自2019年起，嘉善县以县域医共体建设为抓手，出台《嘉善县分级诊疗实施办法（试行）》，明确各级医疗机构职能定位，制定涵盖115种常见病、慢性病的《双向转诊疾病目录》，包含基层医疗机构首诊疾病85种、县级医院下转疾病30种，同步细化转诊标准及流程，实现“基层首诊－精准转诊－康复回诊”全流程闭环管理。二是考核激励并重。县财政每年安排不少于1800万医共体激励考核资金，推动基层卫生管理体系重构，将医疗机构双转情况纳入医共体年度绩效考核体系，依托信息平台实现转诊数据实时抓取，重点监测双转人次、转诊预约响应时间、下转患者随访率等核心指标。实行季度通报、年度考核机制，考核结果与医共体单位评优评先直接挂钩。三是资源整合优化。促进城乡融合高质量发展，2个医共体集团覆盖全部镇街卫生院和村卫生室，实现CT等大型医疗设备镇街全覆盖。组建63个全－专科联合门诊，全年县级以上专家驻点超7000人次，年均服务群众23万余人次。　

（二）健全机制强闭环，强化全周期健康管理。　

一是高专人才下沉促同质化。医共体总院选派临床科室中层干部和专科医师协助分院病房管理、定期进修轮转等方式，下派科主任及以上管理人员数22人，其中任成员单位院级领导数15人，推动管理、服务同质化。3年内，58名医共体专家下沉基层服务达1．36万天，基层人员省市进修60余人次。二是诊后服务延伸促均等化。对机构康复病人，打造医康养护一体化模式，县级专家以长期驻点、联合查房等方式，在基层创新医康养联合病区、安宁疗护病区等联动载体。对机构康复病人，转诊至县级专家驻点的基层医康养护病区。如干窑镇卫生院医共体联合病房建设以来，收治由上级下转病人占干窑镇卫生院医共体联合病房50％。对居家康复病人，组建以家庭医生为核心的疾病管理团队，为居家康复患者提供“家庭病床”、上门巡诊等服务，累计惠及3100余人。如2025年姚庄镇有位居民在县级医院术后通过双向转诊下转基层，由于居民行动不便，子女在外申请“家庭病床”服务，家庭医生定期上门进行换药、拆线，并指导居家康复注意事项，助力患者顺利康复。三是多学科诊疗机制促专业化。针对疑难复杂疾病，县医共体总院开设5大类“一站式”MDT门诊，服务群众2452人，追踪疑似、确诊肿瘤患者1．8万人次。医共体基层分院在总院指导下开设多学科门诊，如魏塘社区卫生服务中心开设的颈肩腰腿痛多学科门诊，2024年服务群众1．44万人次。“多学科检后健康管理门诊”2025年已免费解读体检报告1754人次；中医夜门诊服务自2024年开设以来累计服务2344人次。　

（三）数字赋能搭平台，打造智慧转诊生态。　

一是全县域数据互联互通。依托全民健康信息平台，构建县域智能双向转诊系统，打造心电、检查、检验、影像、消毒供应等五大共享中心，实现基层检查、上级诊断，年均共享数据超20万例。二是智慧服务提效。县级医院提前20天向基层医疗机构开放号源池。同时推动“全院一张床”向“全县一张床”升级，依托医共体牵头医院入院准备中心实现县域床位资源统筹共享，基层可预约2200余张上级床位，推动优质医疗资源下沉，畅通双向转诊通道，提升县域内医疗卫生服务整体效率。三是检查检验互认减负。通过县域检验检查互认共享平台，实现各级医疗机构间检查检验数据实时共享调阅，患者跨机构就诊成本降低，医学影像、医学检验互认项目超600项，2021年至2025年9月底互认35．57万项，累计节约医疗费用824万元。重点建成覆盖全域的“心电一张网”，2024年建成以来累积筛查心电图21万人次，已有97家单位接入网络，报告严重心率失常、急性心肌梗死264例，实现“村里检查、县级诊断”。　

三、工作成效　

（一）强化职能定位，不断深化分级诊疗格局。　

通过机制优化与资源整合，嘉善县逐步构建起“首诊在基层、重症进医院、康复回社区”的立体化诊疗网络。各级医疗机构定位更加精准，服务协同性显著增强，居民就医选择趋于理性，医共体建设以来，基层就诊人次同比增长28．6％，基层住院人次同比增长136％。　

（二）补足基层短板，推动基层能力跨越发展。　

建设规模全省领先的魏塘街道、罗星街道社区卫生服务中心相继投入使用，基层医疗机构年门急诊量增长10．61％。家庭病床拓展至114张，家庭医生累计上门服务超4万人次。天凝卫生院联合病房出院人次同比上升105．40％、床位使用率同比提升27．67％，基层服务能力实现质的突破。　

（三）发挥信息效能，助力转诊效率显著提升。　

依托县域信息化平台建设，实现“一键转诊、全程追溯”，双向转诊工作实施以来，嘉善县域双转人次逐年增长。2024年，县域医共体内实现上转患者8161人次，下转患者21008人次，上转、下转就诊人数同比增长12．90％、25．11％。门诊、住院转诊响应时间缩短至24小时内，出院随访响应时间缩短至14天内。　

未来，嘉善县将聚焦政策保障、机制创新、数字赋能三大方向，探索医共体与跨区域医联体协作，推动双向转诊与分级诊疗深度衔接，实现县域内分级诊疗体系全覆盖，为全国县域医共体建设提供“嘉善样板”。　

作者：吴暄