浙江海盐：以当量法破局，激活基层医疗服务新动能

在基层医疗卫生服务体系建设中，如何平衡财政投入的公益性与基层机构的积极性，一直是改革的核心课题。浙江省海盐县作为全国首批基层医疗卫生机构补偿机制改革试点县，面对传统补偿模式下按人头分经费导致的服务效率低、医务人员动力不足、财政资金绩效难发挥等问题，创新引入标化工作当量法，构建起按服务付费、凭绩效分配的新型补偿机制，走出了一条基层医疗活力提升与居民健康保障双赢的路径。　

一、改革背景　

2016年前，海盐县虽已建立基层医疗卫生机构财政补助机制，通过药品零差率补助、基本公共卫生服务按人均标准拨付等方式保障机构运行，但随着县域人口结构变化（2024年60岁及以上户籍人口占比达33．08％）和居民健康需求升级，传统模式的短板逐渐凸显，主要面临三重困境：一是激励机制失效：财政补助采用打包式分配，以服务人口数量为核心依据，而非服务质量与数量。部分基层机构出现医疗服务越强、财政补助越少的倒挂现象，医务人员干多干少一个样，2016年基层机构门急诊人次仅95．59万，出院人次不足3．2万，服务能力难以释放。二是服务质量虚化：绩效考核侧重数量指标，忽视质量指标，导致部分服务流于形式。2016年高血压、糖尿病规范管理率分别仅为68．2％、65．1％，居民对基本公共卫生服务满意度不足90％。三是财政绩效偏低：资金分配与服务实际脱节，难以应对人口流动性（2024年常住人口较户籍人口多9．31万）和健康需求差异，2016－2020年财政对基层补助逐年增长，却未有效带动服务能力提升。为破解上述困境，海盐县以保障公益性、调动积极性、提升可持续性为目标，将标化工作当量法作为核心抓手，启动基层医疗补偿机制系统性改革。　

二、核心举措　

（一）政府压实主体责任，筑牢财政保障根基。　

政府切实履行基层医疗卫生服务投入保障职责，从补助范围、渠道拓展、增长机制等方面发力，为基层医疗机构稳定运行提供坚实支撑。　

1．明确全额专项补助范围：对符合规定的基层医疗卫生机构基本建设、设施设备购置、信息化建设、人员培养培训、基本人员经费等支出，实行财政全额专项补助，确保机构基础运营需求得到满足，避免因资金短缺影响服务开展。　

2．实行定项定额购买服务：针对基层医疗卫生机构承担的重大公共卫生服务项目、突发公共卫生事件处置和对口支援等指令性工作任务，按照定项定额购买的方式给予补偿，明确补偿标准与任务要求，保障指令性工作高效落实。　

3．拓展财政补助渠道：自2021年起，在县级财政投入基础上，要求镇（街道）级财政按人均基本公共卫生经费的15％予以配套补助，形成县镇两级协同投入格局，进一步充实基层医疗服务资金来源。　

4．建立持续增长机制：设定财政投入年度增长率为5％，确保投入规模与基层医疗服务发展需求相适配。通过该机制，财政对基层医疗卫生机构补助资金从2016年的0．7亿元稳步增加到2024年的1．97亿元，为改革推进提供充足资金保障。　

（二）全面推行当量法，实现服务与补偿精准对接。　

将基本公共卫生服务和部分收费价格补偿不足的基本医疗服务纳入当量法管理，通过科学核算、动态调整、精准支付与风险防控，构建按服务量化、凭绩效付费的补偿新模式。　

1．科学核定服务标化当量：以1个普通门诊的工作量（服务时长15分钟）为1个标准当量，综合考量各项服务的标准要求、人力成本投入、资源消耗情况、风险等级及技术难度，与普通门诊进行对比核算，确定住院、慢性病管理等不同服务项目的标化当量。　

2．动态确定当量价格：整合基本公共卫生服务经费与经常性收支差额补助，形成政府购买服务资金总额。以该总额除以全县所有基层医疗卫生机构年度实际标化工作总当量，得出1个标准当量的财政支付标准（当量价格）。同时，结合县域经济增长、服务需求变化及成本波动情况，对当量价格进行动态调整，2016年当量价格为10元/个，2024年因人力成本上升、服务需求增加等因素，上调至12元/个。　

3．优化当量项目与数值调整：根据居民健康需求变化与医疗卫生事业发展，对纳入当量法管理的服务项目数量及项目当量值进行动态优化。实行标化工作当量法购买的服务项目，由2016年的38个调整到2025年的59个，新增两慢病一体化门诊、慢阻肺患者健康管理、科学育儿指导等项目。　

4．凭绩效结果精准支付：改变传统先拨款、后考核模式，实行先服务、后核算、凭绩效付费。每月采集各机构实际标化工作总当量，结合年度绩效评价结果核算补助资金。　

5．建立多重风险防控机制：在改革前两年通过设置500万元/年的风险调节金（财政资金），对当年度购买服务资金不足的，采用增加次年财政预算的方法给予化解；明确托底下限，对服务人口较少、能力较弱的偏远乡镇机构，按辖区常住人口设定年度最低补助标准；划定购买服务上限，对非必要的重复体检、过度随访等超出规范要求的服务，不予核算当量，防范财政资金浪费与机构运行风险。　

（三）实施数字化动态监测，强化服务质量与绩效管控。　

借助数字化手段构建全方位、精细化的绩效监测体系，实现对基层医疗服务质量、效率与真实性的动态监管，确保财政资金用在实处。主要包括：一是建立多维度绩效评价指标体系：从服务质量、服务效率、居民满意度等核心维度，设定具体评价指标，全面衡量基层医疗卫生机构服务水平与工作成效。二是实现工作量精细化采集与质控：采用区域绩效监测系统，自动采集基层医疗卫生机构各项服务工作量数据，每月结合电子健康档案系统开展全面质量控制，借助大数据工具和人工随机抽查，建立服务质量责任追溯制，对监测中发现的不真实服务追溯到个人，对不规范的服务量按核查比例予以核减，2023年、2024年经考核后9家基层机构分别共核减23．88、50．97万当量。三是细化当量考核颗粒度：针对各基层医疗机构不真实服务记录需在当月当量总值上进行质量系数矫正。同时，各基层医疗机构建立内部绩效精细化分配体系，优化内部绩效分配方案，细化绩效考核颗粒度，依据服务的数量和质量进行评估，考核到提供服务的团队（科室），实现按劳分配、优绩优酬。　

三、改革成效　

海盐县当量法改革成效显著，基层医疗服务能力、居民健康保障水平、财政资金绩效实现三提升：　

（一）基层服务活力显著提升：从要我干到我要干。　

1．服务总量大幅增长：2024年全县基层机构标化工作总当量达513．20万，较2020年增长7．27％；其中基本医疗当量247．89万，基本公共卫生当量265．31万，对应门急诊人次360．31万（较2020年增长30．08％），出院人次1．33万（较2020年增长118．56％）。　

2．人员积极性全面激发：2024年基层医务人员年均收入达18．61万元，较2020年增长29．24％；编内外人员收入差距从2020年的1．8：1缩小至2024年的1．5：1，9家基层机构全部达到国家“优质服务基层行”基本标准，其中8家达到推荐标准、4家创建为社区医院。　

3．机构竞争良性形成：2024年人均基本公共卫生服务经费补助最高的乡镇（134．46元/人）与最低的乡镇（64．10元/人）差距达70．36元，凭服务争经费的氛围形成。　

（二）居民健康保障持续升：从有服务到好服务。　

1．慢病管理质量跃升：2024年高血压、糖尿病规范管理率分别达75．10％、74．82％，较2022年分别提升3．80、4．52个百分点；管理人群血压、血糖控制率分别为76．57％、66．70％，较2022年分别提升1．01、1．20个百分点；眼底镜筛查阳性率从2023年的12．21％降至9．98％，糖化血红蛋白筛查率从53％提升至58．64％，慢病并发症预防能力显著增强。　

2．家医签约覆盖扩面：2024年家庭医生签约人数达24．74万人，签约率52．34％；其中高血压、糖尿病患者签约覆盖率分别达98．52％、99．04％，较2022年增长3．57、4．51个百分点；十类重点人群续约率94．77％，居民家门口看病需求得到满足。　

3．基层就诊比例提高：2024年基层就诊量占全县总就诊量的67．5％，较2020年提升2．02个百分点，有效缓解大医院人满为患、基层机构门可罗雀的现象；居民对基本公共卫生服务满意度达96．79％，较2020年提升7．2个百分点。　

（三）财政资金绩效稳步升。　

1．投入产出比优化：2024年财政对基层医疗卫生机构补助达1．97亿元，较2020年增长了116．48％，每万元补助带动的基层门急诊人次从2020年的277人次提升至2024年的360．31人次，财政资金撬动效应显著。　

2．资金精准度提升：通过当量核算与绩效挂钩，2024年财政资金向服务质量高、群众满意度高的机构倾斜，前3名机构获得的补助占全县总量的29％，避免平均主义浪费。　

3．可持续性增强：建立财政投入与经济发展联动机制，2020－2024年财政补助年均增长8．76％，与县域GDP年均增长基本匹配；同时，通过服务效率提升，2024年基层机构医疗收入平均占比约62．22％，较2020年提升4．19个百分点，形成财政补助＋医疗收入双支撑的可持续模式。　

海盐县的当量法改革，为全国基层医疗补偿机制创新提供了可借鉴的经验：一是坚持以人民健康为中心，将服务项目与居民需求精准对接，如针对老龄化新增慢病管理项目、针对儿童健康新增近视防控服务；二是突出量化与质化并重，通过当量核算＋绩效评价双维度管控，让财政资金跟着服务绩效走，避免重数量轻质量；三是注重动态与风险兼顾，通过价格调整、风险调节金、托底机制等设计，确保改革平稳落地，兼顾财政承受能力与机构发展需求。未来，随着县域医共体建设的深入，海盐县将进一步优化当量项目（如新增医防融合服务当量），推动基层医疗从服务供给向健康管理转型，为建设健康中国县域样板持续探索。